郴州市第三人民医院423000
【摘要】目的探讨循证护理在头颈部放疗患者中的应用效果。方法将80例头颈部患者按照护理方法的不同分为常规组和循证组，2组患者均接受放疗，比较2组的护理效果。结果循证组放疗中的鼻腔黏膜反应、口腔炎、放射性皮炎等副反应显著少于常规组。结论循证护理可解决临床工作中的实际问题，减少头颈部放疗毒副反应，提高患者的生活质量。
【关键词】循证护理；头颈部放疗；口腔黏膜炎；毒副反应；放射性皮肤损伤
循证护理是以客观证据为主，将科研与临床经验、患者需求相结合，从临床护理问题中去寻找最佳证据，科学地进行评估，然后结合患者的实际，提供并制订出有效的护理措施，有效解决患者的问题，以取得最佳效果的工作模式。由于头颈部放疗照射疗程长，并发症多，患者局部反应大，发生如放射野皮肤、黏膜的损伤及颌关节障碍、全身放疗反应、情绪反应等，加之疾病本身所造成的影响，患者整个治疗期间的生活质量较差。2017年5月—2018年5月，我科对头颈部放疗病人应用循证护理理论指导实践，取得较好的效果。
1.对象与方法
1.1研究对象
采用便利抽样方法选择2017年5月—2018年5月我科头颈部放疗病人80例，男57例，女23例；年龄47~75岁，平均56岁；鼻咽癌55例，喉癌12例，舌癌5例，上颌窦癌8例。采用SPSS１７．０软件产生随机分组结果，制备信封，按照病人入组先后顺序进行随机分组，分为常规护理40例，循证护理组40例。两组病人在性别、年龄、病种、疾病分期（采用国际抗癌协会1997年分期标准）、治疗方案、照射剂量方面比较，差异均无统计学意义（P＞０．０５），具有可比性。
2方法
常规组采用传统的头颈部放疗护理常规，循证组采取早期护理干预及对症护理。
2.1循证护理实践
2.2.1循证问题头颈部肿瘤病人放疗期间出现的并发症及临床表现，有效的护理干预。最佳的护理方法等。
2.2.2循证支持根据循证问题搜索大量相关文献资料，用科学的方法评估资料的可行性，真实性，可靠性，完整性。从病人的实际出发。结合临床。
2.2.3评估
1、【WUO黏膜反应标准可分为四级】：I级：黏膜充血；Ⅱ级：斑点状黏膜炎；Ⅲ级：片状黏膜炎占照射区50％以上；lV级：口腔溃疡合并感染，疼痛不能进食。
2、【急性放射性损伤分级标准（CTC）3．0分为5级】：0级无变化；I级轻微的红斑或于性脱皮；Ⅱ级中度的红斑，斑块状湿性脱皮；11I级皮肤皱褶外的湿性脱皮，微小创伤或擦伤即可引起出血；IV级全真皮层的皮肤坏死或溃疡，受累部位自发性出血。
2.2.4循证应用常见头颈部肿瘤病人放疗并发症的护理干预。
2.2.4.1放射性皮炎的预防的治疗放疗前对放疗区域皮肤进行评估，发放塞肤润预防。【2】观察组于放疗前8h，放疗后30min内、4h、8h赛肤润（法国优格医疗用品公司生产）均匀涂抹于放射野区域皮肤，并用指腹轻轻按涂匀1—2min，涂抹面积要大于放射野区域，4次／d，每天坚持用药直至放疗结束（如果出现皮肤破损立即停用）。每天查看患者照射野皮肤，出现皮肤问题，及时处理。根据放射性皮炎的分级对症处理：1级使用赛肤润同时配合湿性疗法，【4】具体操作如下：将无菌0.9%氯化钠倒入消毒换药碗中，选用大小合适
的无菌纱布，充分浸湿，拧至不滴水为宜，湿敷于照射野皮肤，每日2～3次，每次20min。湿敷过程中，纱布变干者，可用一次性注射器抽吸0.9%氯化钠缓慢而均匀地喷洒于纱布上，或更换0.9%氯化钠纱布以保证达到湿敷效果。湿性疗法，利用湿润环境和创口渗液中的生长因子促进伤口愈合。11级使用烧伤膏，药膏涂抹的厚度为1毫米便可，1～2次/天，具体的次数由患者的实际情况决定。涂抹后，尽量将皮肤暴露出来，如果不能暴露出的皮肤可使用无菌纱布覆盖包扎。11I级-IV级使用水凝胶（德湿洁）+泡沫敷料（美皮康）治疗。Ⅳ级坏死组织脱落后，恢复过程中可使用康复新+贝复剂。
2.2.4.2口腔护理头颈部肿瘤患者，放疗后口腔反应在0～Ⅱ级者为有效，在Ⅲ～Ⅳ级者为无效，头颈部放疗患者整个放疗期间每日进行常规口腔护理，并于放疗前和进食前后使用康复新预防性地漱口，必要时进行雾化。【5】定期监测口腔PH值（一周两次可定星期一，星期四）选用合适的漱口水。黏膜反应三~四级时遵医嘱生理盐水250毫升+维生素B122000ug+2%利多卡因0.4g+地塞米松20mg.多次含漱。必要时做真菌涂片。
2.2.4.3鼻腔冲洗放射治疗是目前治疗鼻咽癌的首选治疗方法，鼻咽癌原发灶和颈部淋巴结转移区均须达到一定的照射剂量，肿瘤才能达到有效的控制或临床治愈。临床中我们可以通过鼻腔冲洗的方法来处理，减轻鼻咽癌患者放疗的反应。方法：先将一小袋内的洗鼻剂溶剂全部倒入冲洗瓶内，然后将38~40℃清洁温水注到洗瓶内。盖紧后用手握住洗鼻器瓶身，用食指堵住鼻塞器出口，摇匀。患者取坐位，面前置一面盆，身体略向前倾，将鼻塞器头端堵严一侧鼻孔，用一只手一捏一松交替挤压冲洗瓶，即可将洗液连续不断地挤入鼻腔。
2.2.4.4头颈部功能锻炼通过头颈部的有效功能锻炼指导，使病人及家属掌握功能锻炼方法，有效预防张口困难，颈部纤维硬化等并发症的发生。【3】１．鼓水运动：用３５～４０℃的温茶水漱口，含漱１～３ｍｉｎ，早中晚睡前各一次，达到爽口洁齿、保护牙龈的作用。２．叩齿运动：上下齿互叩击（或咬牙），然后用舌舔牙周３～５圈结束，每日２～３次，每次１００下左右，有助于坚固牙齿，锻炼咀嚼肌。３．张口运动：口唇张至最大时，停５ｓ再闭合，早中晚各１００次，可防止颞颌关节纤维化导致张口困难。４．鼓腮运动：口唇闭合，然后鼓气，让腮部鼓起至最大，用手心轻轻按摩两腮及颞颌关节，每天２～３次，每次不少于２０下，可以预防颞颌关节及其周围肌肉的纤维化而引起的张口困难。５．弹舌运动：微微张口，使舌头在口腔内弹动，并发出“哒哒”的声音。每日２次，每次不少于２０下，防止舌头、口腔黏膜及咀嚼肌发生退化。６．颈部牵拉运动：头前驱、后仰及头部旋转运动（重度高血压病、颈椎病患者慎做），早晚各一次，每天１０～２０ｍｉｎ。可预防和治疗肩部肌肉纤维化。
2.2.4.5营养支持放疗过程中由于唾液腺及口轻黏膜的损伤【1】，患者会出现味觉减退，食欲下降，因此放疗期间患者宜进食高蛋白、高维生素、高热量的食物，以清淡、易消化为主，忌油腻辛辣油腻、过硬过
甜的食物，戒烟戒酒。其次，患者应多饮水（浓茶、咖啡除外，可饮用绿茶），每日饮水量≥3000mL，以促使因放疗所致肿瘤细胞大量破裂、死亡而释放出的毒素通过尿液排出体外，减轻全身的放疗不良反应。每班交接头颈部放化疗患者饮食情况，及各项生化指标。予以饮食指导，可行要素饮食指导。遵医嘱发放瑞素营养液。静脉补充营养，避免患者低钾低钠低蛋白。
2.2.4.6心理护理大多数患者由于对放疗知识的缺乏，有一定的恐惧心理，尤其是随着放疗副反应的出现，患者可能会出现情绪低落、悲观甚至丧失治疗的信心。因此，放疗前护士应做好健康教育，向患者及
其家属讲解放疗的目的、意义、注意事项及可能出现的并发症等相关知识，缓解其紧张情绪增加安全感，帮助患者建立治疗的信心。同时护士应与患者及家属建立良好的护患关系，取得家属的配合，动员家
属多关心陪伴患者，给予精神支持和心理安慰，满足患者情感需求，消除患者的紧张情绪。
2.3疗效判定标准
根据WUO黏膜反应和急性放射性损伤的分级标准，将皮肤和黏膜损伤分为０～Ⅳ级。其中０～Ⅰ级为显效，Ⅱ级为有效，Ⅲ～Ⅳ级为无效。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。
3结果
表1两组放疗患者口腔黏膜不良反应情况的比较
4讨论
随着科学研究的不断深入，循证护理已经在中国迅速推广。本研究在80例头颈部放疗患者中实施循证护理，参考最新护理研究成果，以人为本，结合临床经验、患者的愿望，制定并实施最佳护理方案，对护理对象的多个层面进行系统护理。通过循证问题，确定护理方向，着重对患者的认知、口腔、皮肤、饮食、睡眠等几个方面进行护理，详细向患者介绍放疗常见的不良反应、放疗中的注意事项，增加患者对疾病和放疗的认识，做好心理安抚和健康宣教，使患者保持治疗心态平稳和提高自我护理水平，同时积极预防放疗的不良反应，保证患者的睡眠时间和质量，使患者以最佳身心状态迎接治疗。结果显示，循证护理组的患者放疗毒副反应少于对照组，放疗舒适度和生活质量高于对照组。
参考文献：
[1]伍杏红，实用临床医药杂志【J】，2013，17（18）：89-90
[2]王熙，全科护理【J】，2017，9，15（26）：3270-3271
[3]鲍爱琴，闻曲，杨柳，中华现代护理杂志【J】，２０１４，１０，２６，２０（30）：3898-3891
[4]李丹，中国基层医药【J】，2014，3，21（6）：945-946
[5]罗鸣，中国保健营养（中旬刊）【J】，2013，04（04）：400-401