许剑涛
(西安市公安局经开分局刑侦大队刑侦大队技术室710021陕西西安)
【摘要】目的研究在法医病理中脑血管畸形致猝死的特征，然后进行分析总结。方法回顾性分析本研究院脑血管畸形死亡案例，探索脑血管畸形死亡的原因，以及其法医病理的特点。结果脑血管畸形猝死人群多为青年男子，主要死亡原因为破裂出血致死。脑血管畸形主要以脑动静脉畸形为病理类型一般出现在蛛网膜下腔、脑底部、脑干、侧脑室和小脑。而出血类型为蛛网膜下腔出血占大部分。结论一般情况下脑血管畸形的鉴定具有一定的难度，而结合法医病理学特征，利用脑血管造影等检查方式可准确鉴定。
【关键词】脑血管畸形；猝死；法医病理；探究
脑血管畸形俗称“血管瘤”，属于临床较为复杂的疾病。其为脑血管非肿瘤性、先天性发育不良，脑血管发育不全而诱发脑局部血管结构与数量不正常，且对常规脑血流量出现影响。脑血管畸形的类型一般涵盖毛细血管扩张、动静脉畸形、静脉扩张、海绵状血管瘤与静脉血管瘤。而动静脉畸形属于临床脑血管畸形中出现最普遍的，同时也为法医病理学中较为普遍的疾病[1]。现针对本研究院脑血管畸形死亡案例，探索脑血管畸形死亡的原因，以及其法医病理的特点。
1.资料和方法
1.1研究资料
本研究院2000年1月～2013年7月共收治18例脑血管畸形致猝死标本，其中男性具有17例，女性具有1例；年龄分布区间为3～72岁，平均年龄为35.2±2.5岁。据资料调查发现，18例脑血管畸形致猝死标本均有委托书、案情介绍以及取材记录等。根据资料统计分析，死亡案例多数属于青年男子，主要的死亡因素为打架、争吵、斗殴等事故造成死亡。部分患者属于酒后猝死、毒鼠强中毒死亡、交通事故死亡等，而其中2例案例死亡因素不明朗。
1.2研究方法
18例案例的脑组织都使用10%福尔马林液稳定。正常取材，收集病变区的血管和脑组织，标记脑出血的范畴和位置，着重收集死者出血最显著区域。将其制作成石蜡切片，然后进行HE染色以及利用显微镜实施检测，再交给病理医师进行仔细地检查诊断。
2.法医病理学特征
2.1血管病变位置
利用显微镜进行判断血管畸形的病变位置，其中5例蛛网膜下腔，27.8%；4例小脑，占22.2%；3例侧脑室，占16.7%；2例脑底部，占11.1%；1例脑干，占5.55%；1例小脑和脑干底部交界处，占5.55%；1例硬脑膜，占5.55%；1例小脑连接与延髓处，占5.55%。据调查资料发现，血管畸形出现的位置一般为脑干、小脑和脑底部，本研究中与调查资料相似，并且所占案例较多。
2.2病理类型
本研究18例死亡案例中，16例属于动静脉畸形，占全部死亡案例的88.9%，2例属于海绵状血管瘤，占11.1%。据资料显示，死亡案例的病例类型主要为动静脉畸形，而其形态常规划分为(1)树枝型：动脉产生大量分枝和静脉沟通，而静脉曲张并不显著。本研究中出现1例该病理类型。(2)动静脉瘤型：静脉与动脉均较为粗大，同时呈现不规律的囊状膨胀。本研究中出现2例该病理类型。(3)曲张型：不部分动静脉畸形的病例类型属于曲张型。本研究中出现15例曲张型。其临床病理机制为曲张的静脉与动脉交织混乱，而动脉成分相较于静脉成分更多[2]。
2.3脑出血
该些研究案例中，主要以脑出血为临床症状和死亡主因。18例脑血管畸形猝死案例中具有17例脑出血。脑出血的位置和病变位置相吻合，主要为蛛网膜下腔、脑底部、小脑、脑干侧和脑室。2例蛛网膜下腔血管扩张充血和出血，而2例顶叶、4例大脑额叶、2例枕叶、4例颞叶、3例桥脑、4例小脑；1例小脑内明显出血，2例延髓、脑干内明显出血，1例第四脑室，3例侧脑室；3例脑底部；1例硬脑膜出血。
3.脑血管畸形猝死的因素
畸形血管出血的病理机制为血管壁先天性发育不完全，构成迂曲的结团大小不同的畸形血管团，而管腔数量提高，管壁厚度不均匀，管腔粗细不同，肌层和性质弹力纤维缺乏。管壁的透明度发展改变，钙化、粥样硬化、纤维化以及纤维素样破坏，即为血管的持续变化，导致管壁的脆性提升，出现支撑力丧失，管腔狭小，同时顺应性减少，造成脑血管失去自动调节作用。于外界因素体力过激运动、劳累以及情绪起伏大时，外力机制下导致脑血管灌注压提升，而脑动脉未能反应性进行收缩，四周血管肌层收缩的摩擦机制和血管壁撕裂、老化、出血，导致脑血管过量灌注，造成病变血管脆弱部位损坏出血，进而挤压大脑的中枢神经系统，最后导致心跳呼吸停止诱发死亡。所以脑出血属于脑血管畸形猝死最直接因素[3]。
出血位置、出血量与类型为判断脑血管畸形是否猝死的主要原因，按照调查资料称，桥脑出血少于10毫升，而阻碍中脑导水管，也较容易出现猝死。一般情况下，脑血管畸形出血量最少为几毫升，最多可为几百毫升，统计计算不方便，因此简单地判断出血量并不能准确死亡的原因，需按照死者的出血位置、出血量与类型进行探究。
4.脑血管畸形的状况
于临床疾病中脑血管畸形并不常见，而在法医尸检案例中却较为普遍。脑血管畸形疾病常规无具体的临床症状，癫痫、发育迟缓、偏瘫、头痛或者视力障碍等均可能出现该病，脑血管畸形面积较大者可有脑积水、颅内压升高、头围增大、脑出血、颅内血管杂音和进行性神经症状等，而出血属于最普遍的临床表现。青年出血性脑卒中脑血管畸形属于主要原因，年龄小于四十者突发颅内出血，则第一需分析是否为该病。畸形血管骤时产生裂开，出现出血性脑卒中，产生头昏、头痛、呕吐、恶心、下肢无力、麻木、意识障碍等症状，严重者可出现猝死现象。由于法医检验的尸体大部分属于意外死亡，没有通过临床抢救的治疗，因此尸解检出率普遍比临床报告发病率高。脑血管畸形通常以畸形静脉和动脉组合形成动静脉畸形，血管的类型、位置、分散程度和密集程度于不同的死者中出现不同的症状。据调查发现，畸形动静脉形状主要为长条形、球形以及蚯蚓状[4]。
5.脑血管畸形的法医学研究
本研究数据表明，脑血管畸形致猝死的性别比例为17:1，由此可见脑血管畸形发病率男性和女性显著不同，该因素应该为男性受外界因素影响的机率比女性较多，从侧面分析外界因素的影响也比较高。法医学研究中不但需准确死者的出血位置、出血量、出血血管，而且需明确出血的具体性质，例如：高血压、外伤、动脉粥样硬化、脑血管畸形、动脉瘤。然后进行系统探究和脑血管畸形破裂的联系。血管病变和动静脉畸形位置接近颅底与脑室、桥脑、大量出血、积血更极易诱发猝死，而死亡的速度也更加快。五十岁以下无凝血功能障碍和血压正常的人出现脑出血猝死时，需密切观察是否属于脑血管畸形猝死[5]。倘若轻微外伤引起脑血管畸形破裂出血时，则仔细探究脑出血的因素，检查死者全身情况，并且不可单纯地把外伤当作脑出血的唯一因素，需明确研究分析外力的作用点、大小、作用机制以及脑血管畸形破裂的各种联系。
参考文献
［1］刘萨日娜，苏丽娟，贾富全，武彦.脑血管畸形致猝死的法医病理分析[J].内蒙古医学院学报，2012，34(5):403-407.
［2］张奕昭，胡海菁，徐新超.MSCTA容积重建在非增生性脑血管畸形诊断中的价值[J].CT理论与应用研究，2013，22(3):485-492.
［3］蒋飞，蒲红，程钢，欧文.多层螺旋CT脑血管造影在脑动静脉畸形诊断中的应用[J].临床合理用药，2012，5(6A):11-12.
［4］刘鹏，刘建滨，谢安，刘晓云，李艳春.脑血管畸形在3.0TMR磁敏感加权成像中表现多样性分析[J].放射学实践，2011，26(2):143-146.
［5］李科，金真，张磊等.磁敏感加权成像技术用于诊断儿童脑血管畸形临床价值研究[J].中国实用儿科杂志，2010，25(10):798-801.