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【摘要】目的：探讨多部门合作应用PDCA循环在提高检验标本采集和送检质量当中的管理效果。方法：2015年9月开始实施PDCA循环管理，结合信息系统中的数据提取、分析与问卷调查法，调查临床检验专业医疗质量控制指标、护理人员标本采集情况及检验标本溯源链条建立情况，通过原因分析及要因确认，制定并执行多项改进计划，2016年7月对目标值进行复测。结果：经过PDCA循环管理，质控指标中“5项率”及总回退率得到下降，护理人员标本采集情况应答率得到提高（P＜0.05），标本溯源链条得到完善，然而“TAT时间”没有得到控制。结论：多部门合作应用PDCA循环管理能够有效提高检验标本采集和送检质量，加强检验前阶段质量管理，降低检验误差。
【关键词】标本采集；标本送检；PDCA；多部门合作；护理管理
【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）25-0308-03
标本采集是现代实验室检验的重要组成部分，标本采集和检验也是护理工作者和检验工作人员工作的重要环节，合格、有效的送检标本是保证实验室检验结果可靠、真实的基本条件[1]。2015—2016年，我院由护理部与检验科牵头，联合信息科、第三方工友管理公司（泰科公司）多部门合作，应用PDCA循环，对全院检验标本采集和送检质量进行了质量管理，收到了良好的效果，现报到如下：
1.研究方法
1.1建立多部门合作质量控制小组
我院护理部与检验科牵头，于2015年9月1日成立检验标本采集与送检质量管理小组，小组成员共15名，护理部主任、检验科主任担任项目督查职责，护理部干事、检验科秘书任项目执行负责人，项目成员包括5名骨干护士长、4名检验科医师、1名信息科技术负责人、1名第三方工友管理公司经理。本项目于2015年9月10日前讨论并制定了项目计划书，包括项目进度、人员分工等内容。
1.2目标值设定
（1）5个率、1个TAT时间：根据国卫办医函〔2015〕252号文件《麻醉等6个专业质控指标（2015年版）的通知》，选取5个率、1个检验前周转时间中位数（标本类型错误率、标本容器错误率、标本采集量错误率、抗凝标本凝集率、血培养污染率、检验前周转时间中位数）作为目标值之一。（2）护理人员在标本采集问卷得分：运用自行设计的检验标本采集状况问卷，对全院护理人员进行分层抽样，根据条目得分情况，调查评定护理人员在标本采集时存在的主要问题和意见建议，以护理人员问卷得分作为目标值之二。（3）可追溯链条的建立情况：标本可追溯链条的建立和完善是建立ISO15189医学实验室认可活动成为必不可少的环节之一，而现阶段我院可追溯链条仍存在环节建立有缺陷、使用不规范导致的数据缺失等问题，选择可追溯链条建立时间节点完整性作为目标值之三。
1.3数据采集工具及数据获取方法
1.3.1信息系统：5个率、1个TAT时间，标本溯源链条时间节点完整性两项目标数据以及总的标本回退率等指标经信息科软件工程师协助，由我院检验标本自动化电子信息系统（惠侨医学检验信息系统）中获取；
1.3.2护理人员标本采集问卷：①数据采集工具：基于《临床检验标本采集手册》、ISO15189国际医学实验室认可标准，结合国内外相关文献自行设计而成[6]，该问卷具有良好的内容效度。②抽样方法：分层抽样。我院护理人员总人数1070人，按每个科室在职医护的职称分为高级/副高级、中级、初级3层，每层按总人数的15%进行随机抽样。③样本量：根据抽样方法，本研究所需样本总量为161人，实际纳入212人。④调查方法：由项目组成员面对面微信推送调查问卷，填写后检查完整性并协助提交。实际回收问卷212份，有效问卷212份，有效率100%。
2.现状分析
2.1“5项率”和“1项TAT时间”现状统计
经统计，我院2015年1—6月标本回退总数可达1688个，回退率0.77%，针对标本回退的主要原因进行统计，具体原因按发生率由高至低分别为：（1）抗凝标本凝固；（2）空管、无标本；（3）样本溶血；（4）标本类型错误；（5）标本采集量错误；（6）标本容器错误；（7）冷凝集；（8）标本重复；（9）条码已退费；（10）拆分条码；（11）无项目；（12）仪器故障；（13）输液侧抽血。详见表1。
2.3标本溯源链条的建立情况
一个完整的标本溯源链条应包括如下7个时间节点的统计：条码打印、采集、收取、送达、签收、发报告、删除。在我院现有的标本溯源链条中，“收取”和“送达”两个时间节点缺失，这代表运送工友至标本采集处收取标本的时间和标本送至检验科的两个时间节点无法得到统计。
3.第1轮PDCA循环的实施
3.1计划阶段
3.1.1原因分析与要因确认本项目确认的影响检验标本采集质量和送检质量的要因为：①人员：护士知识水平不足，核对意识较差，缺乏专业的培训和练习；负责输送的工友意识较差；医生开立医嘱时对标本开立类型不熟悉；②方法：检验标本采集与送检流程追溯不完整；现有规范缺少针对临床操作的流程指引；③仪器：核对扫码设备速度慢，临床使用不方便；标本容器使用不方便，如大小便容器开口偏小；人工运送的标本运送容器简易，难以有效避免震荡。④环境：缺少特殊标本储存环境；缺少标本运送专梯；病房卫生间坐厕设计不合理，不方便大小便标本的留取。
3.1.2制定计划：（1）人员培训：针对不同人群，制定培训计划。（2）流程与方法改进：修订相关文件，完善标本追溯系统。（3）仪器及配套软件系统升级：信息科改善扫码设备，物流科改善特殊标本放置架及标本运送设备；（4）环境改善。
3.2执行阶段
（1）人员培训：2015年10—12月，项目组实施了人员培训的计划。针对在要因确认环节体现出的护士、工友、医生现存的不同问题，分别制定了有针对性的培训计划。（2）流程与方法改进：2015年10月—2016年3月，项目组进行了流程与方法的改进工作。具体如下：a.针对现有规范对临床操作指引不足的问题，由检验科负责修订我院《检验科项目手册》，并制定《检验科标本采集手册》，规格以方便临床操作人员携带及参考为宜；b.针对验标本追溯系统时间节点不完整的问题，由信息科人员负责完善系统。（3）仪器及配套软件系统升级：2016年1—5月，项目组完成了仪器与配套软件系统的升级工作，具体如下：a.针对核对扫码设备（PDA）的扫码速度慢，使用不方便的问题，由信息科负责人员根据项目组提出的意见与建议，制定改进计划；b.针对标本容器规格不合适、标本运送容器难以有效避免震荡的问题，由检验科人员与物流管理人员沟通，基于护理调查问卷所得的意见与建议，重新招标采购或量尺订做。（4）环境改善：2016年5月，由项目组与物流管理人员沟通，制作放置特殊标本的标本架，因运送专梯、卫生间改造事宜在现有阶段执行难度较大，项目组决定从标本采集容器、运送容器方面着手，暂不改动电梯及卫生间设施。
3.3检查阶段
3.4PDCA质量管理结果
3.4.1检验标本采集及送检质量质控指标与回退率对比
3.4.3标本溯源链条建立情况对比经信息科工作人员的数据链完善，标本溯源系统中条码打印、采集、收取、送达、签收、发报告、删除7个时间节点均已建立。但从扫码数据统计情况来看，新增的“收取”和“送达”两个时间节点扫码数据偏少，即护士、工友、检验科3方人员在工友至科室取到标本、工友将标本送至检验科这两个时间节点未进行扫码。
3.5处理阶段
3.5.1结果讨论：（1）在本轮PDCA质量管理后，体现检验标本采集及送检质量的5个“率”和总回退率均得到了显著下降，说明项目组的质量管理措施有效改进了相关质控指标，但结果部分“TAT时间”有所延长，分析原因，干预前我院TAT时间为21.25±0.17min，然而在这一阶段，由于流程不规范，护士、输送工友及检验科医师对按照时间节点进行扫码核对的过程不重视，导致很大一部分标本由于某些时间节点未扫码，未被信息化纳入统计，由此造成在进行TAT时间统计时样本量纳入不足，结果产生偏倚。干预后TAT时间为32.67±1.45min，较有说服力，但TAT时间仍然偏长，会对检验标本及时进入检验中过程以及检验报告的及时发放产生影响。（2）在本轮PDCA质量管理后，护理人员对标本采集各事项中，除了应急能力水平本已处于较好的水平，提升不明显（P＞0.05）之外，其余各维度的应答率得到了明显提升，其中，提升最明显的是标本采集与储存程序和标本容器选择方面。说明项目组制定并实施的培训收到了较好的效果。（3）在本轮PDCA质量管理后，标本溯源链条得到了完善，7个时间节点均在系统中建立，然而，护士、工友、检验科3方人员在工友至科室取到标本、工友将标本送至检验科这两个时间节点进行扫码的意识不足，仍需进一步规范扫码核对的制度和流程。
3.5.2成果总结：在本项目中，项目组成员共同努力，建立了规范的标本采集送检流程，提高了标本采集质量，减少标本回退率，提高了护理人员的标本采集相关知识水平，建立了标本溯源链条，加强了标本转运过程的监控。
检验标本采集及运送质量的提高，既方便了临床医护人员的工作，在开立标本采集医嘱，执行标本采集的过程中有章可循，有据可依，又规范了检验标本运送的流程，使得标本的运送更为安全，有效率，避免了因流程不规范、运送不得当造成的标本回退；同时，标本溯源链条的建立使得我院每一份标本从医嘱开立到结果发布的每一个环节都可追溯，达到了“ISO15189”医学实验室认可标准。
3.5.3下一轮PDCA干预重点：（1）从质量指标入手，改进重点环节，充分利用物流设备，规范输送队全天运送标本时限，进一步缩短TAT时间。（2）从问卷知识调查入手，增加重点人群的重点知识培训，尤其与医务科合作，针对执行力较欠缺的医生群体进行重点干预。（3）从硬件改进入手，对护士采集标本PDA扫码仪器进行改进，在门诊、体检中心等采血量大的部门采用条码扫描枪等扫描速度更快的扫描设备。（4）培训效果的推广：在本轮PDCA循环中，针对不同人群，使用了不同的培训方式，在护士、护工群体中均取得了良好的效果，可将成功的培训方式推广，纳入实习生、新入职医、护、工等全员的规范化培训中，以期取得更好的培训效果。
【参考文献】
[1]陈湘艳，段惠丽，熊艳.50份血液检验标本误差的原因分析[J].北方药学，2012，9（2）:84.
[2]左萍，李巍，杨萍.血液检验标本误差的原因分析[J].中国医药指南，2013，11(36):91-92.
[3]刘亚君，许海峰.影响血液标本质量的因素[J].中国社区医师，2012，14(33):196-197.
[4]张学敏，卢培恩.标本采集不当致检验结果误差的原因分析及对策[J].护士进修杂志，1996，12(11):11-12.
[5]国家卫生计生委：六个专科质量控制有了“标尺”[J].中国医院，2015，5(19):76.
[6]张秀明，临床检验标本采集手册[M].北京:人民军医出版社，2011.
作者简介：钟碧绿（1976.05-），女，广东新丰人，本科，护理师，内镜护理学方向.