唐梅
（兴义市计生妇幼保健院562400）
【摘要】目的探讨我院疤痕子宫再次妊娠子宫破裂的相关因素及防治措施。方法查阅病案对我院2002年到2009年疤痕子宫再次妊娠入院分娩60例进行回顾性分析。结果其中有4例在剖宫产术中见子宫疤痕不完全性破裂，发生率为8.3%。结论剖宫产术是产科领域中的重要手术，是解决难产和某些产科合并症，挽救产妇和早产儿生命的有效手段。但剖宫产手术后导致子宫疤痕将会为再次妊娠分娩带来一定的隐患，在妊娠中晚期可能会发生子宫破裂危及母婴安全。加强孕期检查及宣传，严格掌握剖宫产指征，减少社会因素剖宫产，是预防疤痕子宫再次妊娠子宫破裂的主要手段。
【关键词】疤痕子宫再次妊娠不完全性子宫破裂
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）02-0040-01
子宫破裂是产科严重的并发症之一，直接威胁母婴生命安全。过去常因滥用宫缩剂和梗阻性难产引起。但近年来，因剖宫产率的上升，剖宫产术后再次妊娠随之增加，发生疤痕子宫破裂的机率也相应增加。疤痕子宫形成原因有剖宫产术、子宫肌瘤剥除术、子宫破裂穿孔修补术等，畸形子宫较治术等。大量疤痕子宫破裂导致母婴死亡、切除子宫等严重并发症的个案报告屡见不鲜。它已成为威胁母婴安全的隐患。不得不引起临床医师的深思与重视。疤痕子宫再次妊娠和选择经阴道试产的妇女仍具有一定的数量，但在孕中晚期及阴道试产过程中，因不完全性子宫破裂缺乏明显症状，其破裂是渐进性的，隐蔽性的，如不引起重视，将会对母婴安全造成极大的威胁。现将本院2002年到2009年疤痕子宫再次入院分娩60例进行回顾性观察分析，以便对疤痕子宫妇女再次妊娠后分娩方式及时间进行正确的选择，降低母婴围产期的死亡率。
1.资料与方法
1.1一般资料
采用查阅病案的方法，查阅我院60例疤痕子宫入院分娩病历。孕妇年龄22-42岁之间，均为足月妊娠。上次分娩距本次分娩时间间隔2年的15例，在2-5年45例。上次剖宫产指针情况，骨盆狭窄32例，胎儿宫内窘迫15例，巨大儿3例，前置胎盘4例，过期妊娠引产失败2例，臂位4例。
1.2方法
疤痕子宫入院后查骨盆狭窄，胎儿估重大于3.7kg，本次妊娠距上次剖宫产时间间隔低于2年者均选择再次剖宫产结束分娩，若骨盆外测量正常，胎儿估重小于3.7kg以下，B超示子宫下段厚度＞2mm，无胎儿宫内窘迫，选择阴道分娩。
2.结果
再次经剖宫产结束分娩56例，经阴道分娩4例，术中见不完全性子宫破裂4例，其中1例是因阴道试产宫口开大4cm时子宫下段疼痛难忍床旁剖宫产术中发现，另3例均无症状，无宫缩，在择期剖宫产时术中发现。术中见4例不完全性子宫破裂，患者子宫下段均菲薄，厚约1mm-1.5mm，破裂口长约3cm-5cm，均位于原疤痕切口处。60例剖宫产妇中有4例是不完全性子宫破裂占6.4%，术后均痊愈出院。均未出现母婴不良反应。
3.讨论
3.1病因
子宫破裂以往多发生于难产、高龄多产和宫缩剂使用不当所致。目前因医疗技术提高，剖宫产分娩安全系数增加，社会因素性剖宫产也增多，导致疤痕子宫再次妊娠分娩率增加。导致子宫疤痕形成的主要原因有梗阻性难产、明显的头盆不称、骨盆狭窄、软产到畸形、盆腔肿瘤、胎儿异常等因素阻碍胎先露下降，子宫为克服阻力加强收缩，其下段拉长变薄，最终发生子宫破裂形成疤痕。造成子宫疤痕目前最多见的原因为子宫手术史，如剖宫产、子宫肌瘤剥除术、子宫破裂穿孔修补术、子宫畸形矫形术。阴道助产手术，如强行产钳术等导致严重宫颈裂伤并上延到子宫下段。胎盘直入，穿透性胎盘导致自发性子宫破裂，滥用宫缩剂，使用药物剂量过大，给药速度过快，子宫颈不成熟，胎位不正，梗阻性难产，用药期间产生观察不仔细等[1]。子宫本身病变、多产妇多次刮宫史、感染性流产史、宫颈感染史、人工剥离胎盘史、葡萄胎史等，由于子宫内膜和子宫肌壁受损，妊娠后胎盘植入或穿透最终导致子宫破裂手术修复后，形成子宫疤痕。临床上见有多次人流术后孕7+月发生子宫破裂的报道[2]。特别近年来疤痕子宫发生破裂的报道大量涌现。所以，疤痕子宫破裂已成为威胁母婴安全的主要并发症之一。本院4例不完全性子宫破裂，1例因选择阴道试产，宫口开大4cm，子宫下段疼痛难忍，急行剖宫产术时术中发现，另3例均无任何症状，在择期剖宫产术时发现。可能因第一次剖宫产术时缝合技术、方式问题所致，或产妇自身因素至子宫肌层未完全愈合，多次宫腔操作，损伤子宫内膜肌层等致疤痕愈合不良。随着妊娠月份的增加，子宫腔内张力逐渐增大，如遇羊水过多，双胎巨大儿等更甚。以上原因导致子宫下段部分疤痕呈渐进性裂开。因羊膜囊内压力增大，压迫裂口，出血少，甚至无出血，致临床无明显症状也无明显体征，诊断较困难。有资料报道戏称此为“安全状态下的子宫隐性破裂”[3]，因不易被临床医师觉察，如不及时采取相应措施，将对母婴安全造成极大的隐患，所以不完全性子宫破裂诊断预防显得尤为重要。
3.2不完全性子宫破裂诊断
目前最好的诊断方法为B超，一旦发现子宫下段菲薄不均，子宫肌层上下不延续，羊膜囊向母体膀胱方向膨出，子管肌层厚度小于2mm，可考虑此诊断[4]，除了B超，结合病史，如有子宫手术史、剖宫产术史、多产、多次人流手术史等，加上有子宫下段疼痛症状，或压痛明显等体征，则应警惕不完全性子宫破裂。
3.3治疗
如诊断不完全性子宫破裂，需立即剖宫产终止妊娠。
3.4预防
生育期妇女要学习保健知识。医务人员认真做好计划生育宣传工作，避免计划外怀孕。人流或中期妊娠引产，应到有条件的专业医院施行。切勿非法坠胎，以免发生医源性感染，子宫穿孔或宫腔感染等。要加强产前检查，及时发现孕期异常情况，有子宫手术史形成疤痕者，孕中晚期应多次测量动态观察子宫下段的厚度，提前1-2周入院待产，有症状体症者立即住院观察，作出相应处理。疤痕子宫需再次妊娠者，应掌握受孕时机，计划在剖宫产术后2-3年受孕，此时间段是最佳受孕时机[5]，作为产科工作者，在接产时严密观察产程进展，及时发现异常产程，纠正难产因素，及时终止妊娠。严格掌握缩宫剂的适应症、用法及注意事项，对使用缩宫术者必须头盆相称，静脉滴注，视宫缩情况调整滴数和用量，并有专职医护人员监护，如出现强烈宫缩，立即停止滴注，切忌胎儿娩出前肌内注射催产素。严格掌握剖宫产手术指征，尽量避免社会因素剖宫产。经阴道助产如产钳术等，必须严格掌握操作规程，切忌动作粗暴，术后仔细检查宫颈，以防宫颈裂伤，延长至子宫下段。术后使用抗生素，以免子宫切口感染致疤痕处愈合不良。
总之，不完全性子宫破裂在临床中应引起广大医务者重视，避免不必要的严重并发症发生。
参考文献
[1]孙杜敏蔡丽虹董谦滥用宫缩素诱发严重并发症15例分析中原医刊2003年第19期.
[2]李玉群中华医护杂志2006年第3卷第1期2006Vol3No.1.
[3]曹泽毅主编中华妇产科学第2版北京人民卫生出版社2005.8.39.840.
[4]许玉敏超声测量姊妹晚期子宫下段厚度及临床意义中国实用医刊2012年2009Vol22No5.
[5]辛志峰疤痕子宫不全破裂2例分析实用诊断与治疗杂志2005.19.10.751.