罗春华郑启忠肖方星聂明（厦门中医院病理科361009）
【摘要】目的提高对联合应用液基细胞学及DNA倍体分析检测方法的认识，减少误诊。方法采取本院门诊3795名妇女宫颈脱落细胞进行液基薄层制片，分别进行巴氏染色和DNA染色，对巴氏染色片进行细胞学TBS分级、对DNA染色片进行全自动扫描诊断。对联合检测阳性患者，行阴道镜检查及活体组织检查，并分析其与临床病理特征的关系。结果对CINI及以上病变的敏感性和特异性：液基细胞学检查为74.29%和95.6%；DNA倍体分析为86.67%和89.4%；液基细胞学结合DNA倍体分析为98.1%和94.4%；异常阴道镜所见与病理活检阳性符合率为58.5%，其中醋白上皮阳性符合率为65.4%，白斑及异常血管阳性符合率为100%。结论液基细胞学及DNA倍体分析两种筛查方法的联合运用，能明显提高筛查的敏感性及特异性，是一种高效、实用的妇女宫颈病变筛查的检测方法。
【关键词】液基细胞学DNA倍体分析宫颈癌敏感性特异性
【中图分类号】R36【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）19-0113-02
宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一[1]，如何早期诊断宫颈癌和筛查出癌前病变对防治宫颈癌有重要的临床意义。目前研究表明[2]，宫颈癌存在着一个较长的可逆转癌前病变期，因此，早期发现癌前病变是防治宫颈癌的关键。本文通过回顾性分析3795例妇女宫颈液基细胞学(LCT)及DNA倍体检测结果，并与阴道镜检查及宫颈活检组织病理结果对照，以评价该方法对宫颈病变的筛查价值。
1资料与方法
1.1一般资料选择2010年6月至2012年6月期间，在我院门诊行液基细胞学及DNA倍体检测3795例，年龄为22～75岁，临床表现为无症状、白带增多、性交后出血、绝经后出血、不规则阴道流血、流液、腹疼等症状者和宫颈糜烂者。
1.2标本的采集与处理使用特制的宫颈刷在宫颈管内旋转3-5周，收集宫颈管内的脱落细胞，取样后放入专用的细胞标本收集管固定液内，旋紧管盖后震荡摇晃，编号、贴标签后备用。用液基细胞制片仪制片，每例制成2张薄层细胞片，分别进行巴氏染色和Feulgen染色，用于液基细胞学诊断及DNA倍体分析。
1.3液基细胞学诊断标准根据Bethesda诊断标准[3]（TBS）分为5组：(1)未见上皮内病变或恶性变(NILM)；(2)非典型鳞状细胞(ASC)：包括意义不明确的非典型性鳞状细胞(ASC-US)和非典型性鳞状细胞，不除外高级别鳞状上皮内病变(ASC-H)；(3)低级别鳞状上皮内病变(LSIL)；(4)高级别鳞状上皮内病变(HSIL)；(5)鳞状上皮癌(SCC)。
1.4细胞DNA倍体分析诊断标准全部福尔根染色片用麦克奥迪（厦门）医疗诊断系统有限公司（Motic）全自动细胞图像分析系统进行扫描处理，Motic系统对每张片上8000个细胞核进行扫描测定，自动将细胞分类并测出其细胞核内DNA含量，细胞核DNA指数>2.5者诊断为异倍体细胞即阳性，细胞核DNA指数<2.5者诊断为阴性[4]。分析结果有4种：(1)未见DNA倍体异常细胞(扫描结果有0个异倍体细胞)；(2)可见少量DNA倍体异常细胞(扫描结果有1-2个异倍体细胞)；(3)可见DNA倍体异常细胞(扫描结果有3—5个异倍体细胞)；(4)可见大量DNA倍体异常细胞(扫描结果有5个以上异倍体细胞)。
1.5液基细胞学结合细胞DNA倍体分析诊断标准满足下列三条件之一，即为联合检测阳性：(1)细胞学诊断为ASC-H及以上；(2)异倍体细胞≥3个；(3)细胞学诊断为ASC-US且异倍体细胞为1-2个。
1.6阴道镜检查阴道镜检查包括：(1)正常；(2)异常（包括镶嵌与点状结构、醋白上皮、白斑、异常血管）。
1.7宫颈活检宫颈组织活检诊断包括：(1)正常或宫颈炎；(2)宫颈上皮内瘤变CIN：分为CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ(包括原位癌累及腺体)；(3)早期浸润癌和浸润癌。
1.8统计分析方法以宫颈活检病理诊断结果为标准，分别计算液基细胞学检查和DNA倍体分析单一方法及液基细胞学检查结合DNA倍体分析的敏感性与特异性。并用x2检验计算两种方法及两者联合的敏感性与特异性之间差异有无统计学意义。
2结果
2.1三种细胞学检测方法的筛查结果
液基细胞学（LCT）检查结果：无上皮内病变或恶性病变3710例(97.76％)，异常85例(2.24％)，包括ASC-US27例，ASC-H14例，LSIL25例，HSIL16例，SCC3例；DNA倍体分析结果：未见或可见少量DNA倍体异常细胞3687（97.15%），可见及可见大量DNA倍体异常细胞108例（2.85%）；液基细胞学联合DNA倍体检测结果：阴性3683例(97.05％)，阳性112例(2.95％)。
2.2阴道镜检查及病理活检诊断结果
凡液基细胞学联合DNA倍体检测结果阳性者，均进行病理学活检，计112例，另外，虽联合检测为阴性，但患者因有临床症状，要求行阴道镜检查及宫颈活检者154例，共计266例。阴道镜结果：宫颈光滑164例，镶嵌及点状结构35例，异常血管3例，白斑2例，醋白上皮86例；病理活检结果显示，正常或炎症161例，CINI以上105例（其中CINI58例，CINlI25例，CINllI19例，浸润性宫颈鳞癌(SCC)3例）。阴道镜检查与病理活检诊断结果见表1，三种检测方法与病理活检诊断结果见表2。
表1阴道镜检查结果与病理诊断结果比较
根据表1数据，正常阴道镜所见（光滑）90例中，仅2例病理活检为CINI，其阴性符合率为97.8%；异常阴道镜所见（镶嵌及点状结构、醋白上皮、白斑、异常血管）176例，103例病理活检为CINI以上，阳性符合率为58.5%，其中醋白上皮阳性符合率为65.4%，白斑及异常血管阳性符合率为100%。
表2三种检测方法与病理诊断结果比较
根据表2数据，用病理组织学诊断结果为黄金标准，制作液基细胞学检查（LCT）、DNA倍体分析单一方法及液基细胞学检查和DNA倍体分析联合方法对宫颈上皮内瘤变(CIN)及浸润性宫颈鳞癌诊断的敏感性与特异性的相关表，分别计算其敏感性与特异性，结果见表3。
表3三种检测方法敏感性和特异性比较
在病理活检的266例中，组织学诊断为CINI以上者105例,在这105例中，TBS分级为ASC-US以上者78例，敏感性为74.29％，特异性为95.6％；DNA倍体分析可见及以上者91例，敏感性为86.67％，特异性为89.4％；液基细胞学检查结合DNA倍体分析阳性103例，敏感性与特异性分别为98.1％，94.4％。对CINI以上病变的诊断，DNA倍体分析的敏感性高于液基细胞学检查方法，其差异有统计学意义(x2=5.12，0.01<P<0.025)；但DNA倍体分析的特异性低于液基细胞学检查方法，其特异性差异有统计学意义(x2=4.5，0.025<P<0.05)；而液基细胞学检查结合DNA倍体分析与单一检查方法相比，敏感性更高，其与单一DNA倍体分析（x2=9.758，P<0.005）及单一液基细胞学检查(x2=25.004，P<0.005)其差异均有统计学意义；在特异性方面，液基细胞学检查结合DNA倍体分析与单一检查方法相比，其与单一DNA倍体分析（x2=2.67，P>0.1）及单一液基细胞学检查(x2=0.26，P>0.5)其差异均无统计学意义。
3讨论
宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率在女性恶性肿瘤中居第二位[5]。而近年来宫颈癌发病率有逐渐年轻化、增多化的趋势，这就对宫颈癌的防治提出了更高的要求。临床上采取有效的检查方法，可提高宫颈癌前病变的早期诊断率，对预防和治疗宫颈癌有重要意义。
液基细胞学检查（Liquid-BasedCytologyTest，LCT）是近年来细胞病理学诊断的重大进展。为宫颈癌及癌前病变的筛查、随访和早期诊断提供敏感、准确、经济、方便的检查方法。该技术延续了细胞病理学诊断的优点，如取材方便，无创伤性，可重复性等，而与传统巴氏宫颈涂片相比，LCT诊断的敏感性和特异性大大提高，减少误诊率和漏诊率。然而，液基细胞学技术的问世，只是制片技术的重大革新，但不能改变阅读方式(阅片仍要靠细胞学专家用肉眼看显微镜读片去判断)，其正确诊断率与人眼疲劳及阅片人的经验水平及责任心无不相关，而且，由于细胞癌变早期核内DNA含量及其结构的改变是医师无法在显微镜下观察到的，所以单一液基细胞学检查仍有其局限性[6]。在本研究中液基细胞学检查方法敏感性为74.29％，低于DNA倍体分析方法的86.67％，说明液基细胞学检查方法可能漏诊部分早期宫颈癌或癌前病变患者，使患者不能得到及时的诊断和治疗；而且临床医师面对TBS报告中的ASC-US病例时，难以选择治疗方案，迫切需要另一种检查方法加以验证。
宫颈脱落细胞DNA倍体分析方法是一种根据细胞核DNA含量改变而做出客观判断的检测方法，用DNA倍体分析系统进行宫颈癌及癌前病变的诊断已有报道[7-8]。DNA倍体分析检测系统通过将所取到的脱落细胞样本收集到细胞保存液中，将标本悬液离心、分层，分离出诊断所需的细胞成分，去掉杂质成分，制成薄片，可以更清晰的观察细胞形态和结构的改变，在此基础上用全自动细胞图像分析系统，对宫颈细胞进行DNA倍体分析检测客观、准确、快速，避免了人为的疏漏、经验不足和只从单一的细胞形态改变来诊断的缺陷等，改进了以往巴氏涂片检测方法的不足，有更高的诊断准确性，提高筛查的阳性率，降低了宫颈癌前病变的漏诊率[9]。在本研究中DNA倍体分析方法敏感性达86.67％，高于液基细胞学检查的74.29％，说明DNA倍体分析方法能发现更多的早期宫颈癌患者，使患者能得到及时的诊断和治疗，但是DNA倍体分析方法的特异性为89.4%，较液基细胞学的95.6%低，所以有可能造成部分患者过诊断，造成假阳性妇女有过度治疗的风险，使其单独应用于宫颈癌的初筛受到限制，同时，临床医师对于报告中的DNA倍体异常细胞在1-2个的患者，是按常规定期检查还是进一步处理也难以选择，这时，亦需要另一种检查方法。
因此，我们联合运用DNA倍体分析方法及液基细胞学方法于本院门诊及住院妇女宫颈病变筛查实践中，将DNA倍体分析中倍体异常细胞在1-2个，同时液基细胞学报告为ASCUS的患者纳入阳性病例，我们发现联合检查方法在子宫颈病变的早期发现诊断方面有更大优势，敏感性更高，同时，并没有降低特异性。本研究中液基细胞学联合DNA倍体检测的敏感性为98.1%，较单一的DNA倍体分析及液基细胞学检测明显提高，特异性为94.4%，较单一的DNA倍体检测及液基细胞学检测无明显变化，说明联合检测方法可以提高对宫颈病变早期诊断的敏感性，而不降低特异性，更适合于宫颈癌的早期筛查。
阴道镜在我国逐渐广泛应用于临床，已被公认对提高下生殖道病变诊断的质量，是不可缺少的一种手段。妇产科医师认识到单凭肉眼观察，细胞学筛查，有疑问时作活组织检查（活检）已不够全面，由于活检时无病灶定位措施属盲目性，往往影响阳性检出率，若在阴道镜定位下活检则可大大提高阳性检出率。本研究结果显示异常阴道镜所见如醋酸白色上皮、镶嵌及点状结构、异常血管在CIN中所占比例高，尤其是醋白上皮、白斑及异常血管，在这些特征所见处取活检，能提高诊断的准确率，降低漏诊率。
综上所述，液基细胞学联合DNA倍体检测作为妇科门诊常规检查，对筛查宫颈癌及宫颈癌前病变有重要价值。本研究结果显示，筛查方法的联合运用及阴道镜的正确运用可以明显提高宫颈病变检出的敏感性，而不降低特异性，减少漏诊率和误诊率，提高细胞学检查质量，对防治宫颈癌有积极的意义。
参考文献
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