曹庆义（安徽省蚌埠市第一人民医院安徽蚌埠233000）
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)32-0122-02
【摘要】开放性骨折，是指骨折附近的皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通的骨折。它可以由直接暴力作用，使骨折部软组织破裂，肌肉挫伤所致，也可由于间接暴力，由骨折端自内向外刺破肌肉和皮肤引起。骨盆骨折伴尿道或直肠损伤亦属于开放性骨折，开放性骨折的治疗目的是保留受伤肢体的完整功能。
【关键词】开放性骨折治疗体会
1损伤机制
开放性骨折的主要致伤原因依次为车祸，高处坠落伤，枪弹伤，其他伤。部位常见的依次为胫腓骨，股骨，尺桡骨，肱骨，尺骨鹰嘴。肢体在受到高能量的打击、挤压后，肢体吸收能量，然后释放，传导到骨，产生振动波。如振动波非常巨大，将导致皮肤撕裂，产生开放骨折的同时也产生一瞬间的真空，将邻近异物吸入伤口，这也就是开放性骨折的最大危险，创口被污染，大量细菌侵入，并在局部迅速繁殖，导致骨感染。严重的可导致肢体功能障碍、残废，甚至引起生命危险。
2分型
开放性骨折按损伤程度可以分为3型：
①型：创面清洁，创口＜1cm。
②型：创口撕裂伤＞1cm，但无广泛软组织伤或皮瓣撕脱等。
③型：有多段骨折和广泛的软组织损伤，或创伤性断肢（枪弹伤、农业机器伤和大血管伤等均属此类）。
3处理原则
其主要原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。具体来说包括以下各项：
3.1急诊室治疗
对于高能量损伤患者到达急症室后，应全面检查，建立静脉通道，拍X片及CT，进行必要的通气，心肺复苏，抗休克治疗。病情稳定，按Gustilo标准对伤口分级，如有活动性出血，应加压包扎或使用气囊止血带，并注明使用时间，但不宜钳夹血管，防止加重损伤及伤及神经；如有关节脱出或突出骨块对血管神经压迫都应解除。复位后动脉血流灌注的优点远远多于因复位使污染物进入创口深处的弊端。伤口无菌纱布包扎，肌肉注射破伤风抗毒素。
3.2清创术
3.2.1清创的时间原则上，清创越早感染机会越少，治疗效果越好。一般认为在伤后6～8小时之内清创，创口绝大多数能一期愈合，应尽可能争取在此段时间内进行。
3.2.2清创的要点和步骤开放性骨折的清创术包括清创，骨折复位和软组织修复以及伤口闭合。它的要求比单纯软组织损伤更为严格，一旦发生感染，将导致化脓性骨髓炎。其主要步骤如下：
（1）清洗：无菌敷料覆盖创口，用无菌刷及肥皂液刷洗患肢2～3次，范围包括创口上、下关节，刷洗后用无菌生理盐水冲洗，创口内部一般不刷洗，如污染严重，可用无菌纱布轻柔清洗，用生理盐水冲洗。有条件的医院也可以选择高压脉冲式灌洗，能够最有效的清除细菌和其他污染物。冲洗完毕后常规消毒铺巾后行清创术。
（2）清创：要做到彻底清创，必须按一定顺序，由一点开始，逐渐扩大手术范围，由浅入深，仔细操作。通常我们按如下步骤进行：
①皮肤首先根据伤口部位、污染程度和毁损范围，沿肢体纵轴扩大皮肤伤口，以能充分暴露深部伤腔为度。清除已被挫灭失去活力的皮肤，并将不整齐的皮肤边缘切除1～2mm，同时清除已剥离皮瓣的皮下脂肪。
②深筋膜沿肢体纵轴切开深筋膜，以防组织肿胀，内压增加时导致组织缺血。
③肌肉清创时应先判断肌肉的活力。即色泽鲜红，切割时切面渗血，钳夹时肌肉有收缩力，肌肉有一定韧性，是肌肉保持活力的良好标志。如色泽暗红无张力，切时不出血，钳夹不收缩，表示无生机，应予清除。
④肌腱污染严重失去生机的肌腱，应给予切除，如为整齐的切割伤，应一期缝合。
⑤血管如果不影响患肢血液供应，清创后可不再吻合，如为主要血管损伤，清创后应在无张力条件下一期缝合，必要时应行自体血管移植。
⑥神经神经断裂如无功能影响，清创后可不吻合。如为神经干损伤，清创彻底可一期修复。但如有缺损或断端回缩不易吻合时，可留待二期处理。
⑦骨折端对污染明显的骨折端可用刀片刮除，即可达到清创要求。完全游离的小骨片可以清除，打骨片即使完全与软组织分离，亦应清洗干净后放回原处，不可轻易摘除，以免发生骨缺损。
⑧异物及组织碎片创口内的异物、组织碎片、血凝块等均应彻底清除。
⑨再次清洗经上述步骤彻底清创后，用无菌生理盐水再次冲洗伤口及其周围2～3次。
⑩闭合创口完全闭合创口，争取一期愈合。
3.3抗生素的应用问题
早期合理的使用抗生素对防止感染十分重要。如在急症室即开始输入大量广谱抗生素，清创时仍持续静滴，可使用药时间比手术后用药提前3～5小时，并能在药物的有效控制下清创，提高抗生素效果。细菌培养前使用广谱抗生素，待培养得出结果后调整使用抗生素。
4总结
对开放性骨折患者应全身彻底检查以排除危及生命的损伤。正确及时的最初处理及彻底清创是治疗成功的关键。根据骨折部位、软组织的损伤情况及患者的一般状态选择固定方式。开放性伤口可延期缝合，早期使用抗生素。
参考文献
[1]吴在德，吴肇汉，郑树，安洪等.外科学.北京：人民卫生出版社，2003.