王可文(福建省南平市人民医院353000)
【中图分类号】R541.6+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）23-0115-02
慢性充血性心力衰竭（CHF）是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和/或体循环淤血的表现。在中医学中无心力衰竭病名，而分属于各部医学典籍“心痹、胸痹心痛、心悸、怔忡、喘证、水肿”等论述范畴。中医证候特点：心痹、胸痹（胸闷、胸痛），喘促（劳力性呼吸困难：活动后气促、动辄气促、夜间阵发性呼吸困难），咳嗽，水肿，形寒肢冷，腹胀或拘急，尿少，大便溏、无力或便秘。舌淡胖、或紫暗，边有齿印，脉沉细、或结、或代、或促，甚至脉微欲绝危侯。在规范心衰西药治疗基础上，联合温阳法治疗CHF取得较好临床疗效，总结如下：
一、资料与方法
1.一般资料：全部病例来自福建省南平市人民医院心内科中医组2010年11月至2011年12月住院病人43例，基础病为冠心病（和/或）高血压性心脏病，符合美国纽约心脏病学会（NYHA）分级、心功能Ⅲ级（心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状）。以及中医心肾阳虚、水凌心肺证患者。肝肾功能不全不纳入观察范畴。对照组：病人例数：20例，男9例，女11例。平均年龄（71.4±9.03）。治疗组：病人例数：23例，男11例，女12例。平均年龄（72.1±9.13）。两组年龄、性别、诱因、基础病、病程、心功能分级水平等差异无明显统计学意义，具有可比性。
2.治疗方法：
对照组：慢性心衰病人，符合心衰诊断、NYHA分级心功能Ⅲ级，基础治疗：低盐低脂饮食、必要时吸氧，已经酌情规范应用洛汀新、拜阿司匹林或华法林、倍他乐克（和/或）地高辛、氨氯地平、来适可、安体舒通、速尿片仍然反复发作患者。
治疗组：对照组治疗基础上+温化汤（制附子先煎15～30g、生姜6片、白术6g、白芍9g、茯苓9g、干姜12～18g、炙甘草6～12g、黄柏9g、砂仁9g、桂枝12g、桃仁9g、红花9g）。
3.观察指标（前6天住院治疗疗效）及统计学分析：
疗效标准：中医证候疗效标准：显效：休息及活动状态下主次证候缓解，体征：肺部啰音消退、心率下降、水肿消退，心功能提高2级，NT-proBNP小于300pg/ml。有效：休息状态下主次证候缓解，运动时仍有发作，体征：肺部啰音消退、心率下降、水肿消退，心功能改善1级，NT-proBNP300ng/L～450pg/ml。无效：主次证候、体征及心功能无明显改善，NT-proBNP（南京基蛋生物科技有限公司）无明显降低。恶化：主次证候、心衰加重）。
3.1两组疗效比较
对照组显效率45.00%，总有效率75.00%；治疗组显效率78.26%，总有效率95.65%。两组比较差异具有统计学意义（P<0.05），提示联合温化汤治疗，具有有效改善心衰证候及心功能的作用。
3.2对NT-proBNP的影响：6天内NT-proBNP下降水平比较。
两组比较差异具有统计学意义（P<0.05），提示联合温化汤治疗，能够显著降低NT-proBNP水平，改善大部分患者预后。
3.3对住院（前6天）利尿剂用量（口服+静脉）比较。
两组比较差异具有统计学意义（P<0.05），提示联合温化汤治疗，能够减少利尿剂用量，同时增强利尿效果、减轻心脏负荷。
3.4对电解质钠的影响：
两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。
3.5对电解质钾的影响：
两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。提示联合温化汤治疗，加强利尿同时，不造成严重电解质紊乱现象。
4.安全性检测：1)煎药方法：制附子15g冷水浸泡30分钟，先煎30分钟；2天制附子调整1次(15g→20g→30g)，6天内调整至30g；随剂量增大，先煎时间延长到2小时，未发现明显舌头麻木，四肢麻木，口腔、胃部烧灼性疼痛，恶心，心悸，眩晕，烦躁等明显毒副作用。2)每天汤剂量500ml，早、晚分服，不加重水钠储留，而不因中药汤剂量增加而出现心脏负荷加重，不增加心衰患者心脏容量负荷。3)期间对每位患者进行肝功、肾功、心肌酶监测，未出现肝肾功能、心肌酶、肌酶损害病例。4）监测电解质提示，未出现严重电解质紊乱现象。5）治疗组是在西药基础病治疗基础上增加中药汤剂治疗，对病人不造成延误治疗。
二、讨论
中医学认为“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也。［1］”强调阳气在人体生命活动中的重要性。“心为阳中之太阳［2］”，强调心之首要功能为主阳气，心阳气充沛才能温运一身之血脉。《临证指南医案》云：“太阴湿土得阳始运”，则提示脾阳在健运水湿的重要地位。而“太阳根于至阴，结于命门。［3］”提示心阳、脾阳根结于肾阳，肾阳是调节人体全身阳气的枢纽。从病因上看：“四维相代，阳气乃竭。［4］”，“四时之气，更伤五脏。［5］”说明风寒暑湿四气失常，彼此更代，都能损伤人体阳气，寒邪伤阳最甚。而内伤七情、饮食、房事不节等皆为阳虚重要因素。从病机上看：《金匮要略》所论“阳微阴弦”是胸痹、心痛病机的高度概括。“五脏阳以竭。［6］”则是对水肿病机全面认识与概括。无论传统论述，还是目前冠脉造影均提示：冠心病、高血压性心脏病器质性病变转折点为“瘀”的出现，而心衰的转折点在于“阳虚”的出现。心衰后期：瘀的形成（痰瘀、血瘀）?阳虚水泛，则相互影响、相互加重。病机：阳虚、血瘀、水停。治宜：平治权衡、去菀陈莝、洁净府。平治权衡：阴盛阳虚，则先补其阳；阴内无阳，温阳以平之。去菀陈莝：活血化瘀，以去血液瘀阻。洁净府：利小便。即：温阳活血利水。温化汤组方包含：《伤寒论》温阳经典方剂：四逆汤、真武汤、干姜甘草汤、姜桂汤。其中《本草正义》云：“附子，本是大辛大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表里，里则达下元而温痼疾，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”，“附子之力能补先天欲绝之火种，用之为君［7］”。臣以茯苓、白术淡渗利水；桃仁、红花、白芍活血祛瘀，温通经脉、荡涤肠道瘀滞、缓急止痛。附子得生姜之辛，温肺助气，兼桂枝之辛热以扶心阳，干姜甘草之温中健脾，共佐之则上焦心阳得补、肺气更旺；中焦太阴湿土得阳健运；下焦所温之阳归肾，温阳化气、纳气行水。本方特点：姜桂汤为扶上阳之方；干姜甘草汤为伤寒论温中第一方；四逆汤为回阳救逆、回阳之主方；真武汤为温阳利水基本方剂；诸方合用，具有扶上阳、温中阳、暖下元，上中下三焦之阳皆得温，温阳利水化饮，温阳活血化瘀。三才封髓丹中“黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气入肾，色黄而入脾［8］”，“西砂辛温，能纳五脏之气而归肾；甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏［9］”，“黄柏之苦合甘草之甘，苦甘能化阴；砂仁之辛合甘草之甘，辛甘能化阳；阴阳合化，水火既济。［10］”具有潜阳入阴，纳气归肾，调和水火，秘藏阳气，达到“阳密乃固”目的。
现代药理研究［11］表明：附子（熟附片）强心作用较强，煎煮越久，强心作用越显著，毒性越低，有抗心肌缺血缺氧作用，对垂体-肾上腺皮质系统有兴奋作用。生姜、干姜醇提物能够兴奋心脏、血管运动中枢、呼吸中枢、促进消化液分泌，镇吐、镇痛。桂枝：主要成分为桂皮醛、桂皮油，对心血管方面具有利尿、强心、镇痛、镇静、抗惊厥；还具有健胃、缓解胃肠道痉挛作用。黄柏：抗菌谱较广，对多种致病细菌均有抑制作用；对血小板具有保护作用；具有利尿、降压、降血糖。桃仁具有抗凝及溶血作用。红花：红花水提取物有兴奋心脏、增加冠脉流量作用；红花黄素对乌头碱中毒所致心律失常有一定对抗作用，对抑制血小板聚集和增加纤溶作用。炙甘草［12］：中甘草次酸具有抗心律失常作用，与阻滞心室肌细胞的L型钙通道有关，浓度越高对钙离子通道阻断作用越明显。综上药理：本方具有强心、利尿、抗心肌缺血缺氧、改善循环淤血、改善胃肠动力作用。
总结：三焦阳虚阴盛在心衰NYHA分级、心功能Ⅲ级中占主导地位，阳虚、血瘀、水停为主要病机，温化汤具有扶上阳、温中阳、暖下元，上中下三焦之阳皆得温，从而达到温阳利水化饮，温阳活血化瘀。现代药理表明本方具有强心、利尿、抗心肌缺血缺氧、改善循环淤血、改善胃肠动力作用。规范应用西药治疗心衰基础上联合应用温化汤，临床观察证明有较好的临床疗效及安全性。
参考文献
[1][4][5]《内经·生气通天论》.
[2]《灵枢·阴阳系日月》.
[3]《灵枢·根结》.
[6]《素问·阴阳应象大论》.
[1]～[6］王洪图，主编.《内经选读》（高等医药院校教材）上海科学技术出版社1997年12月第1版.
[7]～[10］郑钦安著，周鸿飞点校.《中医火神派三书》之《医理真传》学苑出版社2007年3月第1版.
[11]《中药学》—（高等医药院校教材）上海科学技术出版社1995年6月第1版.
[12]《抗心律失常中西药与离子通道》—人民卫生出版社2008年6月第1版.