魏彩兰（广西南宁市第九人民医院普外科530409）
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）15-0333-02
【摘要】目的探讨老年患者胆总管结石术后并发症的护理经验。方法针对126例60岁以上行胆总管切开取石T管引流术患者的生理、心理特点、老年基础病及并发症在不同阶段做出相应的护理。结果126例60岁以上行胆总管切开取石T管引流术患者治疗效果好，减少了并发症的发生。结论老年人胆总管切开取石T管引流术后并发症的预防及护理至关重要，要抓住术前护理、术后并发症的预防及护理等环节进行相应的护理措施，从而提高老年患者手术成功率，确保手术的成功及预后。
【关键词】老年人胆总管切开取石术并发症护理
胆总管结石在临床上十分常见，据国内统计我国成人胆石症的发病率在7%～10%[1]，且随着年龄增长，其发病率逐渐升高。老年人由于常常合并多种疾病，手术风险性相对较大。且常伴有其他基础病，加大了手术的难度和对术后护理的要求。我科针对老年患者特点落实护理措施，取得良好的护理效果。现报道如下：
1资料
本组病例共126例，其中男74例，女52例，年龄62～92岁，平均年龄69岁，发病至就诊时间多为1～12d，均有不同程度的上腹部疼痛、寒战、高热、黄疸表现，并发急性重症胆管炎36例。其中合并心脑血管疾病38例,糖尿病15例。呼吸系统疾病28例，其他疾病8例。
2结果
术后恢复情况全组病人通过手术治疗，117例痊愈，4例病情好转自动出院，2例放弃治疗，3例死亡，死亡原因为1例死于DIC，2例死于多脏器功能衰竭。
3护理措施
3.1术前护理
3.1.1心理护理老年人因为不了解手术，所以在心里上会产生抗拒，而且考虑到费用和实际疗效等问题，都会让老年人产生不同程度的焦虑、紧张、恐惧等情绪，说服他们比起年轻人来说要难很多。我们可邀请同病房做过同类手术的病人谈手术感受，并介绍他们在治疗、护理全过程中的配合经验和体会，用现身说法稳定病人情绪，使其消除不必要的顾虑、恐惧和紧张，产生安全感、信赖感，以最佳的心理状态接受手术。
3.1.2术前准备多数老年患者合并各种慢性病，加之主要脏器功能衰退，对手术的耐受性明显下降，增加了手术的危险性。所以在术前检查中除做好常规检查外，还应根据患者合并症的不同，对有合并症的系统器官进行重点而详细地检查。如合并心血管疾病者，除常规查心电图外还要时进行心脏超声检查，对有心律失常的患者必要时请心血管内科医师协助处理。合并高血压者术前即应将血压控制在140/90mmHg以下。合并糖尿病患者应常规控制饮食，适当口服降糖药，必要时使用膜岛素，使血糖控制在7.0mmol/L以下[2]。合并呼吸系统疾病者，除常规摄胸片，尚进行肺功能的检查，必要时可查胸部CT，以进一步了解患者的心肺功能状况，对合并肺部疾病活动期的患者在病情允许的情况下建议适当延期。
3.2术后并发症的预防及护理
3.2.1出血术后应密切观察皮肤有无皮下出血点，引流管及伤口是否渗血增多，监测血小板、凝血时间、凝血酶原时间等，特别对于急性重症胆管炎的患者,及时发现DIC的发生。如患者术后出现DIC，立即给予面罩吸氧，大量应用肾上腺皮质激素，补充维生素K1，输注血小板及血浆等，严密观察生命体征变化。
3.2.2肺部并发症年龄大于60岁以上的老年人，肺部感染的发生率明显增高，因老年人纤毛上皮细胞的萎缩、脱落，影响防御清除功能，T淋巴细胞减少且功能降低，呼吸道IgA量减少，机体处于慢性免抑制状态。早期积极活动是预防肺部并发症的一个重要措施，可刺激通气/灌流增加，促进分泌物清除和氧合作用，若患者生命体征平稳，术后6小时可床上活动，尽早下床活动。鼓励患者做深呼吸锻炼，有效咳嗽咳痰，通过叩震背部及雾化吸入使痰液易于咳出。注意保暖，并定时开门开窗通风换气，对防治肺部术后并发症也有很重要的意义。
3.2.3心血管并发症老年人因为心血管顺应性降低、心血管储备能力下降，加之原有心血管疾病，如高血压、冠心病、甚至心肌梗塞等，一旦出现急腹症，腹腔内出现大量渗出液，容易出现水、电解质紊乱，手术后如不合理补充液体和电解质（过少或过多），心脏前后负荷失平衡，易诱发心衰，也是术后常见并发症和病人死亡的另一个重要原因。术后给予心电监护，严密观察生命体征变化。必要时监测CVP的变化，输液不可过快、过量，防止发生心衰或急性肺水肿。注意观察心脏的各种表现，如有胸闷、胸痛、心慌、气促、心率过快、过慢、节律不齐等，应立即报告医生及时处理。
3.2.3血栓形成和栓塞老年人急腹症术后下床活动减少，长期卧床，术前和术中由于出血、补液不当，可以造成血流淤滞，血液粘稠度增加，如果不合理应用止血药物，更易血栓形成，血栓脱落后可以造成栓塞脏器相应的各种临床表现。早期下床活动，如不能下床者应多主动或被动活动上、下肢，并勤作按摸。注意保持大便通畅，以减少用力排便时腹压增加而导致下肢静脉回流受阻。尽量避免在双下肢行静脉穿刺。
3.2.4胆瘘常于术后早期发生胆漏，多数胆漏发生在术后3～7天，与组织坏死、结扎线脱落、局部感染等有关，对年龄大、全身情况差、合并糖尿病以及黄疸较重的病人，因其组织愈合能力差，还应警惕迟发胆漏的可能，对这类病人只能放置腹腔引流管并推迟拔管，从而降低漏一旦发生之后的危害，即使引流管无液体引出，也宜推迟至术后一周之后拔除引流管。同时要注意保持T引流管通畅，、防止受压、扭曲和脱落，保持T引流管的无菌性，保持持引流管的有效引流平面，术后要注意观察有无腹胀、腹痛及腹膜刺激征，观察T管及腹腔引流管的引流情况，准确记录引流液的量及性质。一旦出现腹膜炎体征或腹腔引流管有胆汁引出，应首先考虑胆漏的可能，及时报告医生，做好多项配合措施，黄权在报道胆漏的综合治疗中，以非手术治疗为主，且非手术治疗中关键是充分引流，原腹腔引流管继续引流或换成双套管引流[3]；给予半坐卧位，加强抗感染，用凡士林纱块保护引流管口周围皮肤，避免皮肤被胆汁腐蚀，禁食，加强营养支持，维持电解质平衡。
3.2.5压疮的预防及护理(1)使用气垫床，定时翻身及改变体位，每2h翻身1次，病情不稳定者，可利用气垫床的充放气功能更换交替,同时可在骨突处放凉水垫。(2)保持皮肤清洁干燥，皮肤表面可涂赛肤润，维生素E，护臀膏等，在皮肤表面形成保护层，防止皮肤表面水份过度蒸发，保持皮肤的柔软性和弹性。(3)增进营养，根据病情尽量给予胃肠内营养，如胃肠内营养不能满足患者需求时，给予静脉补充，必要时输注血浆和白蛋白。(4)促进早期离床活动。
4结论
老年人胆道急腹症常存在“三多一高”的现象，即急诊入院多，症状与体征不典型的多，且并存病多，并发症多，病死率高[4]。在护理过程中应针对老年患者体质弱的特点，术前完善相关检查，对并存病积极处理；好心理护理；重视术后护理，预防及早期发现并发症，及时处理，可以提高护理质量，也是保证手术成功的关键。
参考文献
[1]哈思敏，张淑红．老年人急性胆道结石疾病术前、术后护理[J]．中国民康医学，2010,1(22):83.
[2]陈昌生,邹华,孙勇.老年人腹腔镜胆囊切除术安全因素探讨.腹腔外科杂志,2001,7(4):205-206.
[3]黄权.肝胆手术后胆漏的综合治疗[J].肝胆外科杂志，2005,10113（5）:379-80.
[4]李荣.老年急性胆囊炎行腹腔镜手术后并发症的护理[J].中国医药指南，2012，9（27）：662.