刘文林
（威远县疾病控制中心四川威远642450）
【摘要】目的比较活动性及稳定型肺结核患者结核菌素（PPD）皮肤试验及血清NP测定结果，探讨二者在活动性肺结核中的应用价值。方法回顾分析44例活动性肺结核（活动组）和56例稳定型肺结核（稳定组）患者PPD皮肤试验及血清NP资料。结果两组患者PPD皮肤试验强度比较，差异存在着统计学意义（P<0.05）；PPD皮肤试验判定活动性肺结核的敏感性为77.27%，特异性为85.71%。活动组患者血清NP测定值为（56.53±8.18）nmol/L，高于稳定组的（29.84±6.39）nmol/L，差异有统计学意义（P<0.05）；血清NP判断活动性肺结核的敏感性为86.70%，特异性为93.00%。二者联合诊断活动性肺结核的敏感性为93.18%，特异性为94.64%。结论血清NP可作为活动性肺结核重要的辅助诊断指标，结合PPD皮肤试验，有助于活动性肺结核的早期诊断。
【关键词】肺结核活动性新喋呤结核菌素皮肤试验
【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）09-0103-02
Analysisonthediagnosticvalueoftuberculinskintestandserummopterintestforactivepulmonarytuberculosis
Liuwen-lin(TheCenterforDiseaseControlandPreventionofweiyuansichuanchina642450)
【Abstract】ObjectiveTocomparetuberculin(PPD)skintestandserummopterin(NP)testresultsinactiveandstablepulmonarytuberculosispatients,andinvestigatetheapplicationvaluesofthetwoforactivepulmonarytuberculosis.MethodsDataonPPDskintestandserumNPtestin44activepulmonarytuberculosispatients(activegroup)and56stablepulmonarytuberculosispatients(stablegroup)wasretrospectivelyanalyzed.ResultsThedifferenceinPPDskinteststrengthbetweenthepatientsofthetwogroupswasstatisticallysignificant(P<0.05);thesensitivityofPPDskintestinjudgmentofactivepulmonarytuberculosiswas77.27%,andthespecificitywas85.71%.TheserumNPtestvalueinthepatientsoftheactivegroupwas(56.53±8.18)nmol/L,washigherthanthatofthecontrolgroup[(29.84±6.39)nmol/L],andthedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05);thesensitivityofserumNPtestinjudgmentofactivepulmonarytuberculosiswas86.70%,andthespecificitywas93.00%.ThesensitivityofPPDskintestcombinedwithserumNPtestinjudgmentofactivepulmonarytuberculosiswas93.18%,andthespecificitywas94.64%.ConclusionSerumNPtestcanbeusedasanimportantauxiliarydiagnosisindexforactivepulmonarytuberculosis;whenusedcombinedwithPPDskintest,itishelpfulforearlydiagnosisofactivepulmonarytuberculosis.
【Keywords】Pulmonarytuberculosisactivemopterintuberculinskintest
结核病是由结核分枝杆菌感染引起的传染性变态反应性疾病，以肺结核最为常见。我国是全球27个结核高负担国家之一，2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查，活动性肺结核患病率459/10万，传染性肺结核患病率66/10万[1]。采用结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）为抗原的皮肤试验，一直是筛査与诊断肺结核的一种重要方法，指导临床治疗起着积极的作用。资料显示，病毒或细菌感染性疾病、自身免疫性疾病、肿瘤及器官移植者血清新喋呤（NP）水平均明显升高，结核也不例外[2]。本研究通过分析肺结核患者PPD皮肤试验及血清NP测定结果，探讨二者在活动性肺结核中的应用价值，现报道如下。
1资料与方法
1.1病例选择入组标准：①符合中华医学会制定的《肺结核诊断与治疗指南》中活动性肺结核或稳定型肺结核诊断标准[3]；②年龄18～60岁，性别不限；同意进入本研究，签订知情同意书。排除标准①合并肺部或其他系统感染；②合并肺外结核；③妊娠或哺乳期妇女；④近1年内接受过激素或免疫抑制剂治疗；⑤有心、肝、肾等重要器官功能障碍，精神病，癫痫及恶性肿瘤等。
1.2临床资料2012年1月～2014年1月，选择符合上述标准的患者100例。活动性肺结核44例（活动组），男24例、女20例，年龄21～60岁，平均（39.81±8.10）岁，病程0.30～6.16年，平均（2.45±0.57）年。新发病例26例、复发病例18例。稳定型肺结核56例（稳定组），男30例、女26例，年龄23～60岁，平均（41.64±8.32）岁，病程0.70～8.70年，平均（2.88±0.61）年。新发病例36例、复发病例20例。两组患者在年龄、性别比及病程等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.3PPD皮肤试验试剂：使用1ml含1mgPPD的稀释制剂（每ml50IU），由成都生物制品研究所生产。方法：采用皮内注射法，在左前臂掌侧下1/3处，缓慢皮内注射PPD0.1ml(5IU),使局部出现6～8mm大小的圆形橘皮样皮丘。结果判读：注射48～72h后测量和记录反应面积、皮肤局部反应，硬结直径≤5mm为阴性，5～9mm为一般阳性，10～19mm为中度阳性,≥20mm或不足20mm,但有水泡、坏死为强阳性[4]。
1.4血清NP测定患者于清晨空腹抽取静脉血3ml，置于EDTA抗凝管中，3000r/min离心10min，取上清液保存于－20℃冰箱中，采用双抗体夹心ELISA法集中测定NP，人NP试剂盒由美国GenWay公司生产，严格按说明书操作步骤进行检测。
1.5统计学处理应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者PPD皮肤试验强度比较两组患者PPD皮肤试验强度比较，差异存在着统计学意义（P＜0.05），见表1。以PPD皮肤试验强阳性判定活动性肺结核，其敏感性为77.27%，特异性为85.71%。
表1两组患者PPD皮肤试验强度比较(例)
组别阴性一般阳性中度阳性强阳性
活动组12734
稳定组917228
2.2两组患者血清NP水平比较活动组患者血清NP测定值为（56.53±8.18）nmol/L，稳定组患者血清NP测定值为（29.84±6.39）nmol/L，差异有统计学意义（P＜0.05）。通过ROC曲线获得血清NP的临界值为38.78nmol/L，判断活动性肺结核的曲线下面积为0.952，95%可信区间为0.913～0.989，敏感性为86.70%，特异性为93.00%。
2.3血清NP及PPD皮肤试验联合诊断结果血清NP及PPD皮肤试验联合诊断活动性肺结核的敏感性为93.18%，特异性为94.64%。
表2血清NP及PPD皮肤试验联合诊断结果例
临床诊
断结果联合诊断结果总计
活动性稳定型
活动性41344
稳定型35356
总计4753100
3讨论
世界卫生组织报道，全球超过三成的人感染或曾经感染过结核分枝杆菌，目前每年新发结核患者超过800万例，死于结核病的患者约300万例[5]。结核病的发生与当地的经济水平、卫生状况关系密切。我国属于发展中国家，结核病的防治情况不容乐观，发病趋势逐年上升，甚至还出现过小范围的暴发流行[6]。影响结核病的发生与发展的因素较多，如感染的菌量及其毒力的大小、机体的反应性等，如果患者机体免疫功能低下，感染菌株的毒力较强且数量较多时，将导致结核病的发生和发展[7]。当患者咳嗽、发热、盗汗、消瘦等结核中毒症状不明显，而且PPD皮肤试验阴性或一般阳性，但胸部影像学检查已显示结核病灶，诊断是否为活动性肺结核比较棘手，进而影响临床治疗方案的制定。虽然结核菌培养阳性为诊断活动性肺结核的金标准，但耗时较长，最快也需要20～30d，同时还受排菌量、痰质量等多种因素的影响，检出率低[8,9]。研究发现，肺结核患者延迟诊断90d，其40%的接触者可能被感染；即使延迟诊断时间较短，也有24%的接触者被感染[10]。因此，寻找一种敏感性好、特异性高、安全可靠、操作简便检查方法诊断活动性肺结核，具有重要的临床意义。
PPD作为以结核分枝杆菌胞浆和胞壁蛋白为主的复杂变态反应原混合物，其皮肤变态反应与结核分枝杆菌感染密切相关，是复杂的结核病免疫反应的缩影，提示结核菌感染的良好指标[11]。机体感染过结核杆菌后产生相应的致敏淋巴细胞，再次遇到少量的结核杆菌或结核菌素时，致敏T细胞受相同抗原再刺激会释放多种可溶性淋巴因子，导致血管通透性增加，吞噬细胞在局部聚集，48～72h内局部可出现红肿硬结。PPD皮肤试验强阳性常提示活动性结核，阴性则结核活动性可能小。本研究显示，以PPD皮肤试验强阳性判定活动性肺结核，其敏感性为77.27%，特异性为85.71%，所以单纯依靠PPD皮肤试验诊断活动性肺结核，仍存在一定的困难。
NP是人体体液中最重要的一种喋啶类物质，是由激活的T细胞产生的γ-干扰素诱导单核-巨噬细胞释放的一种小分子化合物，是反映体内单核-巨噬细胞激活程度的早期敏感标志物，是介导细胞免疫激活的象征[12]。本研究结果显示：活动组患者血清NP水平明显高于稳定型患者，提示血清NP水平与肺结核的病情的严重程度密切相关。如Mohamed报道[13]，肺结核患者血清NP水平的增高幅度与Ｘ线胸片肺结核病灶侵犯程度存在相关性。将本研究数据通过ROC曲线分先，结果显示血清NP值曲线下面积的95%可信区间为0.913～0.989，以38.78nmol/L为临界值判定是否为活动性肺结核，其敏感性为86.70%，特异性为93.00%，明显优于PPD皮肤试验。对本研究数据进一步分析，发现血清NP及PPD皮肤试验联合诊断活动性肺结核的其敏感性为93.18%，特异性为94.64%，均优于两种方法单独应用。
综上所述，血清NP可作为活动性肺结核重要的辅助诊断指标，但是NP在肺结核发病和转归中的机制还缺乏确切的理论依据，其它疾病也能导致其水平增高，但结合PPD皮肤试验，有助于活动性肺结核早期诊断、早期治疗及促进预后。
参考文献
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