郝炯１赵君１蔡凤梅２１．陕西省第二人民医院病理科陕西西安７１０００５;２．西安市第四人民医院病理科陕西西安７１０００５
【摘要】目的探讨大肠上皮性息肉的临床特点、病理学形态及病理诊断要点.方法应用HE染色对１２０例大肠上皮性息肉的组织形态进行观察,并结合国内外相关文献,总结临床病理特点及病理诊断要点.结果１２０例大肠息肉患者中共检出１３８枚息肉,包括腺瘤性息肉９０枚,均伴有上皮内瘤变.非肿瘤性息肉４８枚,大致无上皮内瘤变.结论大肠上皮性息肉中的腺瘤性息肉与大肠癌的发病率具有一定的相关性,熟练掌握其诊断要点,可指导临床制定适当的治疗及随访方案,有效降低大肠癌的发病率.【关键词】大肠息肉;病理类型;上皮内瘤变【中图分类号】R５７４．６【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０６７８－０２
随着内镜在临床上的广泛使用,显著提高了大肠息肉的诊断率和治疗水平.研究者发现[１]大肠息肉发生癌变率在１．７％－２０．８％,而在众多与癌变相关的因素中,息肉的病理类型是最重要的因素,近年来大量报道均发现[２]腺瘤性息肉癌变几率较高,约有５０％－７０％的肠癌来自于腺瘤性息肉,而其癌变率大约在３．０％－９．５％左右.其中又以绒毛状腺瘤癌变率最高,可达３０％－７０％之间[３].本文收集陕西省第二人民医院２０１４．１２－２０１５．６大肠息肉病例１２０例,分析其临床病理特点并复习相关文献,总结病理诊断要点.
１材料与方法
１．１一般资料收集陕西省第二人民医院２０１４年１２月—２０１５年６月临床内镜下诊断为大肠息肉病例１２０例共１３８枚息肉,其中男性６８例,女性５２例,年龄４６．２±８．７岁.发病部位直肠３６例(２６％),乙状结肠５２例(３８％),回盲部５例(３％),升结肠８例(６％),横结肠１２例(９％),降结肠２５例(１８％).患者多表现为便血,腹部不适,少数伴有粘液便或便秘.
１．２方法所有标本经４％中性甲醛固定,常规石蜡包埋,４μm切片,HE染色,由一名高年资病理医师镜下判读.
２结果本组病例中,内镜下可见息肉直径在１cm以上者５６例(４１％),１cm以下８２例(５９％).有蒂者３６例(２６％),无蒂广基底者１０２例(７４％).①腺瘤性息肉９０枚,包括管状腺瘤６８枚.在６８枚管状腺瘤中２４例表面上皮可见绒毛结构,但绒毛结构＜２５％;绒毛管状腺瘤１８枚,镜下除了管状腺瘤的改变外,增加了绒毛结构,表现为管状和绒毛状腺体的成分大致相当.其中１例细胞呈高度上皮内瘤变并局部癌变,其余上皮均为低级别病变;绒毛状腺瘤４枚,镜下表现为上皮绒毛状突起呈分支状,形成一个乳头状花冠样肿物;其中２枚上皮细胞呈高度上皮内瘤变,２枚伴浸润性癌.②增生性息肉３６枚,镜下表现为腺体变长伴腺腔内折形成锯齿样外观,内衬细胞核轻度深染,核分裂相仅见于腺体的基底,细胞基本无异形性.③炎性息肉１０枚,表现为腺体密度不增加,粘膜间质有较多炎细胞浸润,细胞基本无异形性,表面可见坏死及肉芽组织形成.④幼年性(潴留性)息肉２枚,镜下可见特征性囊性扩张的腺体及炎性水肿的间质.
３讨论
３．１临床特征大肠息肉是临床常见的消化系统疾病,有资料报道[４]男性患病率高于女性,两者比例为１．１７－２．３１:１,本组男性患者略高于女性患者.息肉发生率随年龄增长而呈上升趋势,其原因可能与机体免疫功能减退有关.本组息肉发生部位左半结肠多于右半结肠且左半结肠肿瘤性息肉多于非肿瘤性息肉,这与相关文献报道一致[５].临床症状可表现为便血、腹部不适,粘液便,少数可表现为便秘甚至无临床症状.内镜下可见息肉大小不等但直径１cm以下最为多见.有研究表明[５]息肉在１．０cm以下恶变率仅为１．９２％,而２．０cm以上的恶变率上升到２８％.内镜形态可分为有蒂息肉样,无蒂息肉样,宽基底的息肉可呈隆起状、扁平状或凹陷状[６].
３．２组织病理学大肠息肉组织学分型可分为肿瘤性(腺瘤性)和非肿瘤性(增生性、炎性、错构瘤性)两类.腺瘤性息肉包括管状腺瘤、绒毛管状腺瘤及绒毛状腺瘤.镜下表现为由内衬腺瘤性上皮的管状腺体或绒毛状腺体构成.表面上皮及腺上皮细胞具有异形性(非典型性).上皮内瘤变可分为低级别和高级别两类.低级别上皮内瘤变等同于轻度或中度上皮异形增生或非典型增生,镜下表现为轻度复层排列的杆状或卵圆形细胞核,胞浆在尖端并有杯状细胞形成的证据.高级别上皮内瘤变等同于重度异形增生或非典型增生和原位癌,镜下表现为复层排列的圆形细胞核,胞浆稀少(大多数核达到腔缘)核多形性明显,极像紊乱,几乎无杯状细胞分化[７].腺瘤性上皮的异形增生程度越重其癌变几率越大.非肿瘤性息肉包括增生性息肉,镜下表现为上皮基本无异形增生,腺腔拉张、增宽并以锯齿状、脑回状腔缘为特征.核分裂活跃的基底细胞带轻微扩大,局限于隐窝下半部分,吸收细胞多于杯状细胞.需要特别注意的是一种叫做混合性增生性腺瘤性息肉(锯齿形腺瘤),这是一种伴有明显锯齿状外观但存在异形增生的腺瘤样区域的混合性息肉,被认为也具有恶性潜能[８].炎性息肉又称假息肉表现为炎症性间质组织和增生的上皮以不同的比例混合存在,因其多为粘膜溃疡或缺血性肠病引起,故有时处于再生阶段的扩张上皮隐窝可表现出腺瘤样改变,为了避免过诊断,应仔细评估间质细胞的情况.幼年性(潴留性)息肉传统上认为是一种错构瘤性息肉,常呈多发性,而且有很高的比列发生在乙状结肠的近侧[９]镜下表现为肉芽组织覆盖的溃疡,其下为充满粘液的囊性扩张的腺体,缺少非典型性的特征,腺体常被炎性和水肿的间质分开.
３．３恶变风险因素和治疗大量研究均证实[１０]息肉癌变与年龄、息肉大小、形态、病理类型及低或高级别上皮内瘤变均有相关性.４０岁以上,息肉直径大于２cm,分叶状,腺瘤性息肉为高危因素,故对于临床内镜下发现的息肉样病变均应切除送病检.对有家族性腺瘤性息肉病和有遗传性非息肉性结直肠癌家族史者,２０岁左右即应定期筛查,无家族史者可从４０岁开始筛查,发现非肿瘤性息肉可给予内镜下摘除,并建议３－５年复查一次.对于腺瘤性息肉或伴有上皮内瘤变的病变在尽可能完整去除病灶后视情况于３个月、６个月或１年复查.巨大息肉内镜不能去除者可考虑外科手术切除以降低大肠癌发病率.
参考文献[１]SakamotoT,MitsuzakiK,UtsunomiyaD,MatsudaK,YamamuraS,UrataJ,KawakamiM,YamashitaY．DetectionofflatcolorectalpolypsatscreeningCTcolonographyincomparisonwithconventionalpol－ypoidlesions．ActaRadiol２０１２;５３:７１４－７１９[PMID:２２８２１９５７DOI:１０．１２５８/ar．２０１２．１１０６８５][２]AbbassK,GulW,BeckG,MarkertR,AkramS．As－sociationofHelicobacterpyloriinfectionwiththedevelopmentofcolorectalpolypsandcolorectalcarciＧnoma．SouthMedJ２０１１,１０４:４７３－４７６[PMID:２１８８６０４４DOI:１０．１０９７/SMJ．０b０１３e３１８２１e９０９][３]张晓华,朱人敏,杨妙芳,吴晓尉,郭美霞,王彬．内镜下黏膜切除术治疗老年及老年前期胃肠道息肉的临床研究．[J]实用老年医学２０１１;２５:１２４－１２７[４]单宏波,李再尚,高晓燕,徐国良,韩辉．大肠息肉腺管开口与息肉组织内胰岛素样生长因子－１受体表达的关系．[J]中华实验外科杂志２０１２;２９:１３８８[－１３９０５]罗显克,唐雪媛,谭建荣．老年大肠息肉的临床、内镜与病理分析２４８例[J]．世界华人消化杂志,２０１３,１９(０８):７１４－７１８．[６]OhmiA,TsukamotoA,OhnoK,UchidaK,Nishimu－raR,FukushimaK,TaＧkahashiM,NakashimaK,Fu－jinoY,TsujimotoH．Aretrospectivestudyofinflam－matorycolorectalpolypsinminiaturedachshunds．JVetMedSci２０１２;７４:５９－６４[PMID:２１８９７０６０][７]HamiltonSR,AlotonenLA．WorldHealthOrganizationclassificationoftumor[M]．Lyon;IARCPress,２０００:１０５－１１８．[８](美)J．罗萨伊．阿克曼外科病理学[M]．回允中译．北京:北京大学医学出版社,２００６．[９](美)哈伯．外科病理鉴别诊断学[M]．回允中译．北京:清华大学出版社,２００４．][１０]徐有坤,李焕萍,潘志刚,印敏,黄小燕,丁杰．扬州地５３９例大肠息肉状病变临床、病理学特点分析．[J]苏州大学学报(医学版)２０１０;３０:６０３－６０４,６５３