罗琳张廷超杨希萍（四川省广元市中医院628000）
【中图分类号】R446【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）14-0117-02
【摘要】目的探讨不合格标本对凝血试验结果的影响及应对措施。方法从样本的采集、运送、处理、检测等方面阐明影响结果的因素。结果以上的各方面对实验结果均有影响，任何一个环节都不容勿视。结论特别应重视试验前和试验中的质量控制。
【关键词】标本采集凝血试验结果影响应对措施
近年来,随着血栓与止血检测在临床上的广泛应用，凝血试验（凝血酶原时间PT及INR、活化部分凝血活酶时间APTT、纤维蛋白原FIB、凝血酶时间TT）已成为手术病人手术前常规检查,抗凝和溶栓治疗的监测，出血性疾病的诊断的过筛实验，凝血或止血又是一个相当复杂的生理病理过程，影响其实验结果的因素很多，其中不合格标本导致的结果误差占有很大的比例［1］。PT试验结果作为控制用药量的指标，要求INR应在1.5～3.0。由于治疗范围较窄，容易因超过剂量而抗凝过多导致出血，或剂量不足导致疾病复发或血栓形成，因此INR测定必须准确［2］。然而影响PT-INR测定的因素很多，从血液标本采集、抗凝剂用量、仪器、试剂、实验室温度以及PT检测报告方式均对PT-INR试验的准确性产生重大影响［3］。本文着重就标本采集、运送、处理、检测等几个方面对分析前，分析中的不合格因素的影响作一些探讨，以提高血凝检验工作质量。
1材料与方法
1.1标本来源
均为本院住院或门诊患者采用109mmol/L枸橼酸钠抗凝，试剂与血液比例为1∶9，空腹抽取静脉血液。
1.2标本收集
每天对所有标本在检测前均认真查对，对不合格标本均返回科室嘱其重新采集，并做好登记。
1.3仪器与试剂
仪器为北京普利生C-2000A全自动血凝仪，试剂由其上海太阳提供，并参加四川省临检中心的室间质评和室内质控，以保证每天的结果真实可信。
1.4比对试验分別
对溶血、小凝块、室温下久置、标本量偏少或偏多的232个标本及其重新采集符合要求后的标本测定血浆凝血酶原时间（PT）及（INR）、FIB、血浆凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间(APTT)值。
1.5统计学分析
全部结果以均值±标准差表示，采用配对t检验（P<0.01，有统计学意义），对重新送检标本测定结果进行统计分析。
2结果
2.1在所有收集的742例标本中，不合格样本111例不合格率为14.95%。其中，溶血样本22例，凝块样本10例，标本量不准48例，样本久置31例。重新采样后测定的结果较之前有显著性差异（p<0.01）。凝块样本中大部分的凝血因子及相关蛋白已经被消耗，PT、APTT明显延长，甚至不凝集，凝血实验无意义［4］。
表1溶血标本对检测结果的影响(n=22)
标本放置2h后PT、APTT时间延长,INR增高，TT缩短，对FIB结果无影响。
3讨论
3.1标本采集及处理引起溶血的常见原因是穿刺困难，扎止血带时间过长；采血开始后未松止血带；为采足血量推压拍打采血点上端，还同时嘱病人用力攥拳；血标本混有泡沫，久置后泡沫干燥造成红细胞破坏形成溶血，注入真空抗凝管的血液混匀时剧烈震荡导致红细胞破损引起溶血。凝块问题多见于采血针头过小，采血速度过缓，采血量于抗凝剂比例不当，混均时间不足，反复穿刺使组织液内的凝血活酶参与凝血，病区供暖前室温低，采血部位暴露过久等。血标本待检时间太长也会导致凝血结果异常。凝血试验最好在采血后即刻完成,因血液离体后放置时间不同使凝血因子消耗而结果不同。室温2h以上，因子Ⅷ和Ⅴ对热不稳定，使凝血因子活性逐渐降低，使PT、APTT时间延长，TT缩短。
3.2检验人员的作用(1)要严格把关,如对标本的验收不但要三查三对，而且对标本应仔细的检查。对不合格的标本如有溶血、凝块、未正确使用抗凝剂或抗凝比例不当、标本量过多过少均不能接收。(2)要走出实验室，与临床沟通了解标本采集情况，进行指导和帮助。某些特殊项目的检测还需交待清楚。(3)对检验标本有缺陷或不能检测的情况及时返回临床，以便改进。并做好相应的登记，以避免不必要的纠纷。(4)坚持原则、坚持标准才能保证质量。
3.3与护理人员和临床医师的沟通患者的准备、标本的采集、转送3个环节均由护士来完成。因此护士的作用是不容忽视的。护士也应对相关检验项目标本采集注意事项的认识，如标本采集部位、采集量、是否需要空腹等。某些药物本身就具有影响凝血机制的功能或具有协同抗凝的作用，如水合氯醛、氯贝丁酯、依他尼酸、甲芬那酸、吲哚美辛、阿司匹林、保泰松、氯霉素、长效磺胺等，可使口服抗凝药物在血中的浓度明显增高。大剂量的应用青霉素可使PT、APTT明显延长，国际标准化比值（INR）也相应延长。当青霉素含量达到2万U/mL血液时，可使PT、APTT延长1倍以上,INR值也延长1倍以上［5］。大剂量的应用头孢类抗生素可明显抑制肠道杆菌，影响维生素K的吸收,导致因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ的合成障碍,使凝血指标的结果明显延长。有关药物对凝血指标影响的认识仍尚显不足，尤其是对一些新型药物的影响，尚有待于继续观察和探讨。
3.4应对措施①标本的采集环节采集血标本前要让患者应处于空腹和平静状态，避免情绪激动。采血时，止血带不应扎得太紧或时间太长，以避免淤血和浓缩。注入血液不可太用力，以免血细胞破碎激活凝血系统，采集后应充分混匀，并写好标签。应用抗凝药物治疗患者，应考虑到抗凝剂的半衰期而固定采血时间［3］。②标本的储存和运输环节标本采集后注入试管内，立即塞紧盖子,否则会有二氧化碳挥发，pH值增高,影响APTT、PT延长。要及早分离血浆，最好在2h分离出来。标本必须在室温下运送，因低温会损伤血小板、活化因子Ⅶ和因子Ⅺ，使PT、APTT结果缩短。标本存放不同的温度或时间对凝血因子的活性会有不同的影响。③试剂选择环节应用抗凝剂为0.109mol/L的柠檬酸钠，它能有效地阻止因子Ⅴ和因子Ⅷ的活化，并严格按照1∶9的比例抗凝。④离心的时间、速度和血浆中的血小板也能影响测定结果。要根据相对离心力、离心相的有效半径计算离心转速。一般采用3000r/s，离心约10～15min。若离心时间不够，不能得到PPP血浆，血浆中的血小板会影响测定结果的准确性。⑤检测试剂最好选用液体型，如选需复溶的冻干试剂最好是现用现配，否则复溶后放置时间越长，越容易影响结果的准确性。暂时不用的试剂要及时放回冰箱内冷藏。仪器状态的好坏直接影响试验的结果，所以每天要做好保养和维护，确保仪器的正常运行。
综上所述，影响凝血测定结果的因素众多，只有做到检测过程中各个环节的规范化、程序化，才能保证检测结果有最大程度的准确性和可靠性，才能给临床有效的诊断依据。故分析前样本的合格性对分析中实验结果的准确性十分重要，不适当的标本采集如抽血量多或少，标本溶血，标本凝固和送检时间往往是导致结果误差的主要因素，需加以避免。
参考文献
[1]丛玉隆,王淑娟.今日临床检验学[M].北京:中国科学技术出版社,1997.203-213.
[2]周长华,王玲,谭友平.凝血四项分析前的质量控制[J].实用医学杂志,2003,19(10):1169-1170.
[3]关明,倪赞明.凝血酶原时间测定INR的若干问题.上海医学检验杂志,1998,13(4).
[4]张立中,陈洪山,赵敏,等.凝血标本采集与处理过程中的质量控制[J].检验医学与临床,2007,4(4).
[5]王鸿利,王学锋.血栓病临床新技术血栓与止血检测的标准化与质量控制.人民军医出版社,2003.