李烨1王波2
（1黑龙江省大庆市红岗区人民医院163511；2黑龙江省大庆油田总医院集团乘风医院163411）
【中图分类号】R826.2+4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）13-0158-02
二尖瓣狭窄通常为风湿性，且病程较长。风湿性炎症可引起二尖瓣瓣叶游离缘的瘢痕形成和纤维化；瓣膜连合部的融合、进行性的瓣叶瘢痕形成和腱索挛缩形成漏斗形的：二尖瓣；并导致继发性的钙化，这些病变造成逐渐加重的二尖瓣狭窄。风湿性炎症和左房的压力负荷增加使左房扩大，左房壁心肌纤维化及肌束排列紊乱，引起心电传导异常而致房颤。左房扩大和血流减慢易致血栓形成。
二尖瓣狭窄的主要问题为左房容量负荷增加和左室容量负荷不足。二尖瓣狭窄引起左房压力和容量增加，肺循环回流受阻。肺静脉高压引起肺动脉压升高、肺小动脉痉挛、内膜增生和肌层肥厚，造成慢性肺动脉高压，继而导致右室肥厚扩大。扩大的右室可使室间隔左突，限制已经减小的左室大小，而进一步减少左室射血。随着右室进一步扩大，出现三尖瓣反流，右房扩大，右房压升高，出现右心功能不全，致体循环淤血。由于从左房到左室的血流受限，二尖瓣狭窄的患者左室舒张末容量和压力降低，左室收缩末容量也减少，实际每搏量下降，这完全是因为左室充盈不足造成的。慢性的充盈不足可引起心室收缩力降低，甚至舒张顺应性也下降，在二尖瓣狭窄的晚期，左室收缩力降低可导致严重的充血性心力衰竭。右室收缩力降低限制了左房充盈，最终也影响到心排出量。
术前应细心询问病史，阅读病历，详细了解术前使用的各种药物，特别是强心、利尿药、抗心律失常药、血管活性药及钾盐等。了解既往是否接受过麻醉及其耐受能力，有无药物过敏反应及麻醉并发症等。体检并观察病人的活动能力，充分估计病人的心肺功能状态，尤其要注意有无心肺功能不全体征。此类病人多为择期手术，要求在术前做好充分准备，使病人在最佳的生理状态下接受麻醉与手术，若近期发生过脑栓塞，则应尽可能延期手术。
术前用药应注意对血流动力学的影响，要尽避免心动过速，维持充足的有效血容量，避免使肺循环的高压状态进一步加重。根据病人的精神状态给予适当的术前药，以消除病人术前紧张。一般可给吗啡0.1～0.2mg／kg，术前30min肌注。抗胆碱能药以尔莨菪碱为佳，因不易引起心率增快并且还具有镇静作用，成人用量一般不超过0.3mg。对心率偏快的病人，可以不用抗胆碱能药。对于用洋地黄控制心率者，术前不必停药。
麻醉诱导一般不主张使用硫喷妥钠，如心功能较好，可谨慎使用小剂量复合芬太尼诱导。对心功能不全、肺循环高压病人，应以大剂量芬太尼辅以小剂量咪达唑仑诱导，也可用依托咪酯与芬太尼诱导。心功能较好的病人麻醉维持可以吸入麻醉药为主，辅以小量芬太尼维持麻醉。心功能不全病人宜用大剂量麻醉性镇痛药维持麻醉，辅以吸入低浓度吸入麻醉药。芬太尼可分次静脉注入，也可放入50～100ml液体中持续静脉滴入。肌肉松弛药的选择以维库溴铵和哌库溴铵为首选，因无低血压和心动过速的副作用。潘库溴铵因有交感儿茶酚胺样作用以及迷走阻断样作用，不主张使用，但若与芬太尼混合使用，则可减少或避免不良反应。
术中维持血气和电解质在正常范围，及时纠正恶化肺高压的各种因素。PaCO2维持在30～35mmHg，有利于降低肺动脉压力。根据CVP、PCWP、血压、心率、尿量等指导输液量，使血容量维持正常。由于此类病人肺静脉扩张，肺血管顺应性降低，对液体过负荷很敏感，容易导致肺间质水肿。重症肺高压或心力衰竭病人需要用肺动脉扩张药，如硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明或吸入NO等，以减轻右心后负荷，Yurtseven等在二尖瓣置换术中及术后应用硝酸甘油雾化吸入方法，发现明显降低平均肺动脉压及肺血管阻力，而对平均动脉压及体循环阻力无明显影响，因此对于肺动脉高压患者，在术中及术后应用雾化吸入硝酸甘油的方法治疗是一种安全有效的途径。另外可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等药物以增强心肌收缩力，增加心排出量，以利于脱离CPB和维持循环稳定，必要时可考虑以主动脉球囊反搏(IABP)支持循环。
停机后同时监测CVP和LAP，对指导输血及病情判断很有帮助，特别对重症肺高压患者能及时发现右心衰竭，右心衰竭时CVP明显升高而LAP降低，有时右心衰竭可被误诊为低血容量，输血只会加重右心扩张和损伤，应给予正性肌力药物。
对心动过速和低血压的处理，首先要消除引起上述症状的原因。窦性心动过速可用美托洛尔、艾司洛尔，以小剂量逐渐增加的方式处理。术中新发生的房扑、房颤往往心室率很快，需立即电击复律，因LAP在快速心室率时急剧增加。房颤病人如术中心室率突然增快，可首先用西地兰(须注意血钾水平)，无效时可谨慎静注G受体阻滞剂。不提倡电击复律，因不仅不易成功而且有可能引起全身性栓塞。处理低血压最好避免使用血管收缩药，因升高肺动脉压可促进右心衰竭。应早期使用正性肌力药物以增加心排出量，升高血压。
参考文献
[1]王晓玲.重症心脏病人术后有创血压与无创血压监测的对比性探讨[J].安徽医学,2004年04期.
[2]江岩,袁莉,葛军,王明山.非麻醉医师实施抢救性气管插管187例分析[J].青岛大学医学院学报,2000年01期.