宋广来(黑龙江省讷河市人民医院161300)
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)9-0131-02
【关键词】电烧伤病人麻醉处理
一电烧伤病人的麻醉特点
1.电烧伤创面一般大且深，水肿较重，电休克经急救呼吸心跳恢复后病人可因血
容量不足迅速转入典型的烧伤休克期。
2.电烧伤后的肌红蛋白血症与低血容量性休克，易导致急性肾衰竭。
3.电烧伤常合并复合外伤，如颅脑损伤、气胸、骨折等。
4.在电击伤时，由于身体各组织对电流的电阻不同，电流流经体内各种组织的强度也不同，由于血管、神经和肌肉等深部组织电阻较小，是电流的良好导体，所以电烧伤引起的深部组织损伤会远远超过皮肤的烧损范围，因此要充分认识手术的难度和持续时间。
5.对四肢电烧伤无法测量血压、脉搏的病人，应借助观察排尿量、中心静脉压、心率、心电图等变化，了解循环情况。
6.电烧伤后，病人全身反应严重，机体生命器官与神经内分泌系统功能储备均已大量消耗，极易发生麻醉意外及并发症。
7.病人常需行多次手术和麻醉，且每次手术不仅出血多，时间也长，机体消耗严重，常难以承受深麻醉以及对呼吸、循环等抑制作用强的麻醉药。
二电烧伤病人的术前准备
1.术前访视对严重电烧伤病人应进行认真详细的术前访视，对病人的一般情况和伤情做全面估计，重视全身情况和重要脏器功能对麻醉的影响。
2.麻醉前用药术前用药应起到止痛、消除紧张恐惧心理的作用，但任何用药应以不使血压下降、不抑制呼吸为前提，一般可按常规用药，对昏迷病人可免用镇静、镇痛药物，但不应省略抗胆碱药。休克病人应以小量、分次静脉给药为原则。
3.麻醉前特殊处理
(1)纠正酸中毒：心脏停搏后，由于无氧酵解增强，致发生代谢性酸中毒，加上呼吸停止后所致的呼吸性酸中毒，使机体处在严重的酸中毒状态，引起心肌收缩无力、室颤阈值降低及脑水肿。因此复苏开始即应纠正酸中毒，对代谢性酸中毒的纠正首次可快速静滴碳酸氢钠液0.5～1.0mmol/L，以后每l0分钟可重复首次剂量的1/2，连用2～3次，最好根据血气测定值决定用量，过碱可诱发严重心律紊乱。
(2)增强心肌收缩力：心脏复跳后，心肌常处于松弛状态，收缩无力，血压难以回升。为改善心肌张力、增强心肌收缩力，可适当应用β受体兴奋药或10％氯化钙5～10ml。亦可静滴多巴胺、间羟胺升高并维持血压，并酌情使用呼吸兴奋剂尼克刹米、山梗菜碱等。
(3)液体治疗：所有电传导伤的病人都应该至少建立一条大孔径的快速输液通道。电击伤应该按挤压伤而不是按热烧伤进行处理，因为电烧伤深且水肿广泛，可在正常皮肤下存有大量组织损伤，故输液量不能按体表烧伤面积计算。有低血压的病人可一次性给予平衡盐液10～20m1/kg，继之仍应给予足量糖盐液以维持尿量在0.5～1.0ml/(kg/h)，并应注意尿中有否血红蛋白。对尿中有血红蛋白的病人，应按肌红蛋白尿治疗，所输液体宜用生理盐水，并在每升中加5％碳酸氢钠溶液20m1，以碱化尿液利于肌红蛋白溶解排出。尿量应维持在1～1.5ml/(kg/h)，直至肌红蛋白尿消失，血pH值应维持在7.45或以上。为避免急性肾衰竭发生，除适当增加输液量外，可应用利尿剂如甘露醇、呋塞米。对曾有心脏停搏或心电图异常的电击伤病人，输液量应适当控制，以防输液过多加重心脏负担。
三电烧伤病人手术的麻醉选择
1.早期清创术的麻醉国内外学者对电烧伤的清创时机的选择存在一定的争议，但如时间过晚，将增加血管栓塞，继发性出血，组织坏死和感染的可能，因此国内临床多倾向手术清创愈早愈好。由于电烧伤病人深部组织的损伤往往远甚于皮肤表面，因此其清创手术将历时较长，难度较大。对于全身麻醉大面积电烧伤，头颈、躯干电烧伤都宜在全身麻醉下手术，但必须避免深麻醉，特别是休克的病人对疼痛的反应已比较迟钝，只需维持浅麻醉即可。麻醉诱导应选用对交感神经和心肌抑制作用小的药物，并应小量分次用药。已有高血钾病人禁用琥珀胆碱。低血容量休克病人，无论采用吸入、静脉或静吸复合麻醉用药仅需小量就足以维持麻醉稳定，如辅以肌松药用量可以更减。低浓度安氟烷或异氟烷对循环影响均较小，可选用。在使用氟烷麻醉时，宜限用高浓度肾上腺素作为创面止血，以免引起心肌激惹。而安氟烷的代谢产物对肾功能有一定影响，肾功能不良时，宜选用异氟烷。氧化亚氮-氧-镇痛药-肌松药复合麻醉对循环影响极轻微，但禁用于合并气胸病人。神经安定镇痛麻醉适用于某些危重病人，但必须在补足血容量的前提下施行。对于合并急性肾功能不全病人，术中应注意维持体液平衡，控制液体入量，避免使用经肾脏代谢或对肾有毒性的药物。
概括而言，严重电烧伤病人的麻醉方法应掌握多种麻醉药复合的平衡麻醉原则，尽量减轻机体对麻醉的负担。长时间的麻醉中为减少全麻药的用量，宜在浅全麻的基础上辅以局麻或神经阻滞完成手术。
2.四肢电烧伤合并血管损伤的麻醉四肢电烧伤最多见，上肢又多于下肢。常见的是入口为上肢，出口为下肢，上肢损伤较下肢重，多有血管损伤，宜尽早治疗，以免由于坏死组织溶解，感染加重，虽行血管移植重建血运，但功能恢复受到影响。此类病人往往需多次手术，在手术部位局限情况下，如病人生命体征平稳，可行局部神经阻滞。
参考文献
[1]于振邦,王誉先,王玉山,刘晓红,王国才,张树东,严重胸部电烧伤一例.中华创伤杂志,200117(2).
[2]电烧伤343例分析《第四军医大学学报》1999年05期.