曲霞1任长征2（1东营鸿港医院中医科山东东营257000;2山东大学齐鲁医院山东济南250000）
【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）47-0408-02
冠心病的再灌注治疗挽救了无数患者的生命，已成为冠心病成熟的治疗技术。然而，随着该技术的普及，发现并非完美无缺，最突出的难题之一就是冠脉微循环障碍，或由此为重要原因而产生的无复流、慢复流、微血栓形成再灌注损伤等，这已成为再灌注时代的主要困惑之一，也成为备受关注的研究热点。就此热点，从中医既往治疗冠心病看，对微循环障碍的治疗，应由独特的优势。由此理念出发，冠脉微循环障碍应从以下几个问题做深入研究。
一、从血瘀争论治再灌注无复流
中医认为，大部分“血管源性”疾病临床上可归属于中医血瘀证范畴。大、中、小血管归属于中医之经脉，小学馆、微动脉、微静脉可归属于中医之脉络。心络应类似冠脉微循环。冠脉微循环障碍发病机制尚不完全清楚，公认的观点是由于微血管功能障碍级血管损伤，使微血管水平血管受阻。再灌注治疗时，对血管局部刺激损伤，使病变处微血栓、血小板和粥样斑块碎片等微栓子随血流引起远端微血管栓塞，锁释放的缩血管物质诱发血管痉挛，甚至造成微血管结构完整性破坏，导致再灌注无复流现象，这与中医血瘀内结、微瘕阻络的认识较为接近，故可应用活血化瘀或破血祛瘀结合个体成因，从血瘀证来论治再灌注无复流。
二、从清解通淤法论治冠脉再狭窄
再灌注治疗后再狭窄，至今仍为后再灌注时代难点之一。再灌注治疗时，血管损伤、微血栓、粥样硬化碎片、缩血管物质等，可致冠脉炎症急剧变化，导致血管弹性回缩及局限性血管重聚，最终导致再灌注治疗后再狭窄，血管炎性病变起了主导作用。中医认为再狭窄发病的诸因素均可看成是中医的毒邪，淤为“常”，毒为“变”，因毒致变而发再狭窄。因此，在治疗上采用清热解毒、化浊通瘀法，选用大黄、水蛭等清解化浊之类药物配伍，实践证明对治疗再狭窄有明显疗效，较之传统单纯活血化瘀或行气活血的治法应属另辟蹊径。
三、促进缺血心肌侧枝循环建立
一段心肌的主供血管发生严重狭窄后，这段心肌能否实现缺血代偿，侧枝循环的丰富程度是重要因素。心肌各阶段之间存在丰富的微循环交通侧枝，当心肌供血正常时，这些侧枝多处于封闭状态，而在心肌缺血时，可以触发心肌内源性保护机制，使这些平时封闭的侧枝开放，使心肌缺血得到代偿。临床研究证明选用活血化瘀、破血祛痰药物配伍，可促使侧枝循环建立。以治脉见长得麝香保心丸的实验研究，就具有促进缺血心肌血管新生和稳定斑块的作用。如何评价侧枝循环的丰富程度？随着现代诊断技术的发展，入MRI、PET、MCE等技术均能实现对冠脉障碍检查，可获取有意义的诊断参数。这些诊断技术的发展，为中医经络学说在继承的基础上，又有创新的发展。
四、从中医气血理论探讨缺血心肌的供氧和氧利用
对于严重的缺血心肌组织，如“休克”心肌、“顿抑”心肌，再灌注治疗虽然恢复了心外膜冠脉再灌注，但微循环血流并不一定得到改善，甚至微循环改善也不一定意味着改善了组织供氧，氧供的增加也不等于改善了组织氧利用。其原因是严重的缺血心肌，不单是微循环障碍，还存在心肌细胞的严重损伤。对于这一问题，近年来国内外学者提出应以“气体生物学”看待微循环，认为微循环本质是中医“气血理论”的演绎及延伸，提出氧气除可维持能量供应外，还能调节组织的血流供应。这与中医理论“气能生血、血为气母”“气为血帅、血能载气”的论述结合。根据这一理论，中医采用调气血、活血化瘀治疗再灌注难题，最终可改善心肌组织氧供。这是对中医气血理论的认识的提高。
五、重视整体系统调整
“气血冲合，万病不生”。中医认为，人体是以脏腑经络为内在联系的有机整体，局部病变是气血阴阳失调的体现。冠脉微循环障碍应属心脉受阻，是整体气血、脏腑经络功能障碍导致心络瘀阻。因此，在治疗上要从整体出发，发挥中医多层次多靶点的优势，标本兼治，调动机体内源性调控机制，这是更为积极有效的治疗法则。
参考文献
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