谭继华
（云南昆明市东川区第二人民医院骨外科云南昆明）
摘要：目的探讨股骨干骨折锁定加压钢板内固定术后出现非感染性骨折不愈合及延迟愈合的原因以及再次手术治疗的方法和疗效。方法回顾性分析本院2009年7月至2014年12月收治的股骨干骨折锁定加压钢板内固定术治疗的患者277例，其中骨不愈合者27例，分析骨折不愈合及延迟愈合的原因，治疗方法仍采用锁定加压钢板内固定，但须用更长钢板，骨折端去皮质化处理，局部自体松质骨植骨的方法，随防再次手术的效果。结果，股骨骨折不愈合的原因与原始治疗方法、骨折类型等密切相关。一旦确定为骨折不愈合及延迟愈合，即可行骨折端清理，去皮质化处理，自体松质骨植骨，更换较长锁定加压钢板，严格按锁定加压钢板使用法则，规范固定，可促进骨愈合。结论，钢定加压钢板在治疗非感染性股骨骨折术后不愈合的使用中，只要严格遵守使用法则，规范固定，并结合骨折局部的适当处理，也是能取到满意结果的。
关键词：股骨干骨折，锁定加压钢板；非感染性骨不连。
股骨干骨折是指转子下4-5cm至股骨髁上4-5cm之间的骨折，一般来说交锁髓内钉固定术是治疗股骨干骨折的首选，也被称为“金标准手术”，也较为符合生物学固定理念【1】，但本院因设备条件所限，较少使用交锁髓内钉，而更多地是使用切开复位钢板内固定。随着近年来锁定加压钢板使用的兴起，本院也越来越多地将其使用于各类骨折，其中也包括股骨干骨折。本分析报道回顾性地分析了2009年7月-2014年12月以来本院股骨干骨折采用锁定加压钢板固定术后非感染性骨不连患者的临床资料，总结分析引起本组骨折愈合障碍的原因，并且对再次手术治疗的结果进行随访，现报告如下：
1、资料与方法
1.1诊断标准，根据FDA骨折不愈合诊断标准（1986）：骨折治疗后9个月仍未愈合，且已有3个月无骨折愈合倾向者认定为骨折不愈合。查体可见骨折处仍存在压痛，可有伤肢活动受限，偶尔可见异常活动，X线片及CT检查示骨折端间隙仍存在，无或有不连续骨痂，延迟愈合标准：骨折超过所在部位平均愈合时间仍未愈合，动态观察骨折有缓慢愈合倾向。
1.2骨不连患者的选择，纳入标准：a)年龄20-53岁，b)股骨干骨折锁定加压钢板固定术后非感染性骨不连患者；c)股骨骨折行锁定加压钢板固定术后9个月以上，近3个月无任何骨痂生长迹象；d)股骨骨折部位有隐痛，活动或负重行走后局部疼痛加重；e)X线片示骨折端硬化，无连续性骨痂通过或正侧位至少有3侧皮质无连续性骨痂；f)骨髓腔封闭者。
排除标准：a)股骨干骨折内固定术后感染性骨不连患者；b)内固定锁定加压钢板折断患者；c)原始骨折为病理性骨折；d)有严重的心脑血管，泌尿系统等全身性疾病；e）近期使用了皮质激素和免疫抑制剂。
1.3临床资料
1.3.1一般资料本组277例281侧，其中男患者201例患肢205侧，女患者80例，患肢80侧；骨折时年龄20-53，平均37.7岁，右侧161例，左侧112例，双侧4例，187例有吸烟史，至伤原因：交通事故伤87例，高处坠落伤112例，跌伤71例，重物砸伤17例，骨折损伤部位及相关分型：将股骨干分为上、中、下各1/3，依股骨干骨折部位将骨折分为三组，原始骨折情况按国际内固定协会（AO/ASIF）分型标准分型，骨不连情况分型按Judet分类法【2】分为肥大型，营养不良型及萎缩型。骨不连时间9-18月，平均13.7个月。
1.3.2治疗方法及随访指标，所有患者均采用切开取出原固定的锁定加压钢板，将骨折端之间的非骨痂性组织清除，如有骨折断端闭合的须行骨髓腔打通，复位后更换更长的符合固定法则的锁定加压钢板，钢板长度相当于整个股骨干，并在骨折区域空出3-4个螺钉孔不拧入螺钉固定【3】。固定锁定钉之前先给予加压钉加压，之后在骨折区域3-5cm范围内，用骨凿将骨皮质呈鱼鳞状去皮质化处理，再将取自于同侧髂骨的松质骨用骨剪裁成火柴棒状骨条，先塞入骨折间隙，打压紧，然后将剩余骨条平铺于去皮化处理过的骨折区域使植骨面积得到扩大、增加【4】，本组病例植骨为7-11g平均8g.术后留置引流管1-2d，术后根据患者情况鼓励患者早期行主、被动功能锻炼：如股四头肌等长，等张功能锻练，髋、膝，踝关节主被动功能锻练，术后8周下地扶拐逐步负重行动，在行X线片检查示有较明显连续性骨痂时开始空全负重行走。
所有患者术后1、3、6、12个月均行门诊随访，包括临床检查，及行X线摄检查，临床疗效根据Tohner-Wrnch标准评定。
1.3.3统计学方法采用SPSS15.0统计软件进行分析。计量资料采用（X±S）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用秩和检验，检验水准a=0.05。
2、结果
骨折愈合组患者与发生骨不连患者性别、吸烟与否、发病年龄、骨不连时间等一切资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）.
全部病例均获得完整的影像学资料及病史，277例281侧股骨干骨折患者中254侧一期顺利愈合，骨折不连患者27侧，所占比例9.61%，与国内外报道使用髓内钉治疗股骨干骨折不愈合率相近【5】。在本组股骨干骨折上、中、下三部分之中发生骨不连的比例分别是：4.62%、15.17%、4.95%，其中中段（中1/3）骨折仍是不连的好发部位（P＜0.05）.
骨不连患者中，27例行再次手术治疗，清理骨折断端，更换更长锁定加压钢板，骨不连区域行去皮质化处理，自体松质骨植骨等。术后随访7-30个月，平均11.7个月，骨折愈合时间5-11个月，平均6.7个月，经复查均获得骨性愈合。末次随访时，根据Tohner-Wrnch标准评定疗效，优25例，良2例，优良率100%。
3、讨论
总体来说，造成骨折不愈合的原因，不外乎生物及生物力学两个方面。
从生物学方面来看，股骨干解剖特点：由皮质组成圆柱形，具有较大的髓腔，在股骨干中1/3部分，骨直径变窄，皮质最厚，髓腔较小，粗线向后突出成嵴状。在股骨干上及下1/3部分，外形是圆柱稍扁状，皮质较薄，髓腔较大且渐充以松质骨小梁。股骨干的营养动脉从营养孔直接进入骨髓腔，成为营养动脉，分为上下两支，走向干骺，呈蛇形走形，并向骨皮质发出放射状的细小分支。股骨骨骺和干骺端的营养来自骨骺端的动脉和干骺端动脉，与营养动脉三者吻会【6】。
交锁髓内钉固定股骨骨折，为了使髓内钉与髓腔内壁充分接触，常扩髓，这必然会是损伤髓内滋养动脉系统，从这个角度来讲，行剥离外骨膜作钢板固定与髓内钉固定对髓内血运破坏之间作比较，髓内钉内固定对血运损害更大，尤其是对中段更容易造成髓腔营养动脉的破坏【7】。
本组使用锁定加压锁板行再次固定治疗股骨干骨折骨不愈合，因为锁定加压钢板的结构是一种框架结构，相当于是一个内固定支架，它改变了钢板与骨质间的摩擦力为基础的传统固定模式，最大限度保护骨膜与骨的血运【8】，有利于骨折的愈合。
另外本组在再次手术中，对骨折不愈合断端区域行去皮质及自体松质骨植骨处理，因为有报告称【9】，自体松质骨移植术仍是创伤医生的重要手段。成功地治疗营养不良性、萎缩性，感染性骨不连以及滑膜假关节，常常依赖大量自体松质骨移植。
自体松质骨移植具有骨再生性，骨传导性和骨诱导性，移植物可刺激骨痂生成差的有活力骨不连以及无活力骨不连的局部生物学活性。移植物最初的结构完整性较差，但在骨整合过程中这种状况迅速以改善。
总之，治疗骨不连患者常具有挑战性，有时会很困难，但只要严格遵循骨折处理的生物学及生物力学规律，选用合适的治疗方法及内固定方式，最终是能有效提高股骨骨折的愈合率的。
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