吴双寿
（洛南县医院陕西洛南726100）
【中图分类号】R44【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）34-0138-02
腹部闭合性损伤是外科常见急诊之一，由于农村技术设备等条件限制，造成误诊而失去抢救机会甚而导致死亡者并不少见。我院从2011年至今收治腹部闭合性损伤151例，误诊13例，其中死亡4例，误诊率8.6%，现就误诊原因作以分析。
1.临床资料
本组151例腹部闭合性损伤患者均系我院门诊病房收治的病人，并均经手术证实，13例病例误诊情况见附表。
2.误诊原因分析
2.1对腹部严重外伤程度认识不足，对伤后疼痛不剧烈、症状不典型、腹部无明显体征者不能早期诊断，原因是未详细询问病史及未做全面的查体。一旦病人增加活动或进食，腹压增高，则病情讯速恶化，形成腹膜炎，中毒性休克[1]。例如张某，男性，45岁。自行车撞伤腹部，伤后腹部轻度疼痛，首次检查脐周有压痛，腹穿无异常发现，未作特殊处理；病人回家后进食并继续劳动，又出现腹痛，且逐渐加重，34小时后疼痛波及全腹，腹膜炎体征明显，出现中毒性休克，经剖腹探查为结肠穿孔，腹膜炎。经肠修补、腹腔引流、抗感染、支持治疗等，住院18天，痊愈出院。此例误诊的教训，主要是对症状、体征不典型者，未能动态观察病情变化，病人回家后应向其交待病情，应卧床休息，限制进食。
2.2腹部外伤被其他病情掩盖
2.2.1临床上，对开放性外伤易引起重视，对闭合性损伤却易忽视。例如刘某，男性，23岁。不慎被大树砸伤，入院时发现左侧肱骨开放性骨折，出血较多，未详细询问病史及查体，急于清创手术和骨折复位固定。回家后约8小时患者诉腹痛，检查发现有腹膜炎刺激征，移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血液5毫升，手术证实为脾破裂，腹腔积血1500毫升。此例教训是在诊疗过程中，不仅要注意开放性损伤，同时还要注意其它部位脏器的复合伤，特别是有否腹部闭合伤的存在。
2.2.2合并胸部外伤，脑外伤者，常易忽视腹部闭合伤，例如曹某，男性，19岁。因斗殴被人用水果刀刺伤左下胸部，入院时诊断为血气胸，胸腔闭合引流有大量气体及少量血液，经对症治疗，休克不能纠正，后发现腹腔渐膨隆，腹穿抽出不疑固血液1500毫升，因失血性休克而死亡。
脑外伤后昏迷者不少是在治疗过程中，因发现发生进行贫血，腹部渐隆才引起重视，再检查腹部时才发现腹部闭合伤，并经腹部探查证实。因此，对腹部以外损伤的休克或昏迷患者，在明确诊断腹外器官组织损伤后，不应轻意排除腹部闭合损
伤[2]。对可疑的病例应密切观察血压等全身变化和腹部体征，必要时作腹穿。
2.3虽高度怀疑腹部闭合损伤，但反复多次腹穿呈阴性，以致不能及时明确诊断。原因是损伤轻，受伤时间短，早期出血少；或血液粘稠度大，又受肠管阻滞，转动体位时流动缓慢；或因穿剌针长度不够，针孔被堵塞，或穿剌部位不当；或实质性脏器破裂而被膜暂时未破，以致腹穿无阳性发现。曾有一患者腹部外伤致肠穿孔，3小时内2次腹穿均为阴性，直至42小时后才出现腹膜炎体征。
所以腹穿时，应多个部位，间隔一定时间反复穿剌，同时应选择粗细适当的穿剌针，穿剌时应可能让患者侧卧一段时间再穿剌。
2.4在剖腹探查术中，由于术者粗心大意或经验不足，发现腹内某一脏器损伤并做处理后，不再对腹内其他脏器进行仔细探查。例如张某，女性，21岁。不慎被机械击伤腹部，入院时B超提示腹腔积液，肝破裂。血压为90/50㎜Hɡ腹膜剌激征可疑，腹穿呈阴性，但仍考虑腹内脏器损伤，立即剖腹探查，见腹腔积液2000毫升，肝后叶全层裂伤，并发现右侧腹膜后青紫、肿胀，但未予重视，作肝修补后结束手术。术后18小时发现血压持续性下降，腹痛、腹胀加重，有腹膜剌激征，第2次剖腹探查，发现右侧腹膜后血肿较前明显增大，手术证实为肾破裂，切除右肾，消除血肿，住院16天出院。
2.5在剖腹探查时，因切口不当，暴露受限，探查时不能发现腹内脏器的受伤情况。例如王某，女性，57岁。肥胖体型，被出租车从胸腹部压过，胸透提示气胸，右肺压缩15%，B超提示腹腔积血，肝破裂，腹穿抽到不凝固血液5毫升，即行剖腹探查，但术者选择右上经腹直肌切口后，又扩大为T型切口，术中才发现肝右叶下段破裂，作肝修补术，但腹腔内仍有渗血不止，探查排除其他脏器损伤，再改为胸腹联合切口，发现肝右叶挫伤，呈星状破裂，此时已经出血达2000毫升，吸尽积血，作修补，同时积极抗休克等治疗，住院12天痊愈出院。
3.讨论
综上分析，笔者认为，农村山区医院技术设备条件较差，对腹部外伤后出现以下情况之一，就要考虑有腹内闭合伤的可能[3]:①早期出现休克，特别是出血性休克者。②病初症状轻，但进行性贫血，或腹痛加重者。③有持续性剧烈腹痛，频繁呕吐者。④腹胀进行性加重，并出现呕血、便血、尿血者。⑤肝浊音界缩小或消失者。⑥肠鸣音消失或明显减少，移动性浊音阳性或有固定性浊音者。⑦有明显腹膜剌激征者。⑧腹穿获得阳性结果者。⑨直肠指诊时，直肠前壁有压痛、波动或指套染血者。⑩X线检查肝、脾、肾阴影明显增大者；膈下有游离气体者；伤则膈肌升高或活动受限者；腰大肌阴影消失者。（11）B超检查或CTMRI检查腹腔内实质脏器破裂对诊断有重要参考意义。
总之，耐心询问病史，仔细体格检查，动态观察腹部体征变化，是诊断腹部闭合伤的关键。辅助检查包括腹穿结果，只作参考，要综合考虑。一旦怀疑或明确有腹部闭合伤，必须及时剖腹探查，即使对严重休克者，也要抢救腹部闭合伤的同时进行手术探查。早期剖腹探查，是抢救腹部闭合伤成功的重要前提，在手术过程中，必须选择恰当的切口，仔细检查，防止多脏器损伤。另外，术后严密观察变化，特别是休克状态的改善，是否进行性贫血、腹痛、腹胀是否加重等，也是腹部闭合伤抢救成功的重要方面。
【参考文献】
[1]史海安．重视腹部闭合性损伤的多发伤的防治[J]．临床外科杂志,2011,8(3)：133．
[2]岑伟．老年腹部闭合伤早期误诊原因分析[J].中原医刊，2014,34(14)：76．
[3]陆京伯，石汉平．腹部闭合性损伤的漏、误诊原因与对策[J]．临床外科杂志,2012,8(3)：180—181．