闫朝友1徐文1孟强2(1黑龙江省龙江县中医院161100;2黑龙江省龙江县第一人民医院161100）
【中图分类号】R575.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)29-0133-02
患者男性，43岁，因腹部疼痛两个月加重三天入院。现病史：病人于两个月前无明显诱因出现右上腹部部适隐痛胃区胀满症状无明显好转，于一周前右上腹疼痛明显加重，腹胀，以上腹部明显。到我院B超检查，诊为“胆石症，胆囊炎症改变”，内科门诊予以抗炎，解痉、对症治疗三天，病情无明显好转，于是以“胆囊结石”收入外科病房。专科检查所见：右上腹胆囊区压痛（++），莫菲氏征（+）。B超：胆囊肿大，胆囊结石并胆汁淤积性改变，肝脏弥漫性改变，脂肪肝。胰腺回声欠均匀。白细胞总数11400000000/L血淀粉梅正常。临床诊断：胆囊炎胆囊结石。又过三日，上腹痛加重，于椎管麻醉下取右肋缘下斜切口进入腹腔，发现大网膜把胆囊区粘连状包裹，钝性分离肝脏胆囊床区与大网膜之间的粘连，仅见胆囊浆膜面积1.5×1.5cm2大小外露于肝脏组织之外，该处与大网膜之间粘连最为紧密。在完成两者之间的分离后，予以术中超声波检查证实为肝脏组织内胆囊。在相当于肝脏胆囊床区域内可见肝组织表面充血水肿，薄层肝组织较硬韧，张力高，范围约13×6cm2，可扪及波动感。根据术中超声波的提示—肝组织厚度为3-4mm包被胆囊，取胆囊长轴方向切口长11cm，用电刀切开肝组织，显露胆囊，穿刺吸出炎性胆汁，证实为胆囊，于胆囊浆膜和/或肝组织下剥离出胆囊，钝性锐性结合式游离胆囊达颈部（逆行胆囊切除，浆膜下和/或肝组织下剥除胆囊法），触及胆囊颈上方有一直径1.5cm大小圆形坚硬的结石，结扎胆囊颈部同时结扎胆囊动脉，切除胆囊，胆囊大小约为11.5×4.5cm2。包埋缝合胆囊劲残端，胆囊床彻底止血，胆囊床处肝组织切口用可吸收线缝合，肝下置带有侧孔的乳胶引流管一根，此时发现肝十二指肠韧带表面附有肝脏组织包被，推断为‘迷走肝组织；变异不除外，取此处少量组织做病理；切除的胆囊及其表面的肝组织也送病理科检查。关腹前于右上腹外侧壁引流管引出体外，接无菌引流袋。病理报告；肝十二指肠韧带迷走肝组织；胆囊炎，胆囊表面附有肝组织。病人于术后七天顺利康复出院。
分析讨论；本病例在术前B超未提示肝脏组织内胆囊；术中又不容易发现胆囊，应想到胆囊变异的可能，即先天性位置异常。在寻找、分辨、识别胆囊方面有三种方法；1、术中B超或彩超可以提供定位性及定量情况；2局部穿刺；3、可以见到相当于胆囊窝附近的肝脏组织有明显炎症表现，例如充血，水肿、张力高，扪及有少许波动感等情况，切开肝组织即可暴露胆囊。如果术中找不到胆囊；不应该轻易认定是胆囊缺如，应采取上述任意一种方法或三种方法配合应用。同时应作其它部位探查，以免漏诊或误诊有条件者如能利用手术中彩超检查，更为有利于处理这种情况。作者从事普外工作18年以来第一次遇到上述难以处理的病例。在此介绍这种情形仅供参考。
参考文献
[1]徐恩多，何维为，于频.中国医科大学[外科解剖学]第一版，人民卫生出版社.P626肝外胆道外科讨论—关于胆囊切除术.1992年12月.
[2]黄志强.[胆道外科手术学]第一版，人民军医出版社、1991年11月.