论文摘要
【目的】非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs）是一类不含有甾体结构的抗炎药,该类药物具有抗炎、抗风湿、止痛、退热和抗凝血等作用。在临床上,短期服用NSAIDs主要用于缓解各种疼痛、退热及围手术期的镇痛,长期服用主要用于治疗类风湿性关节炎（rheumatiod arthritis,RA）及骨性关节炎（osteoarthritis,OA）,此外尚可用于治疗痛风性关节炎、强直性脊柱炎、脊椎关节炎等,也可用于治疗一些急性非炎症性疾病,如急性肌肉骨胳疾病、下腰背部疼痛、关节痛、普通感冒、急性痛风等。目前NSAIDs是全球使用最多的药物种类之一。据估计全世界每年NSAIDs处方在10亿张以上,每天约有近3 000万人服用NSAIDs。近年来,由于阿司匹林广泛应用于预防心脑血管疾病,并已初步证实可降低结肠癌及老年性痴呆的发病率,因而NSAIDs的应用呈现上升趋势。NSAIDs虽然在临床上应用广泛,但却有明显不良反应,其中最常见、也最具临床意义的就是胃肠黏膜损伤。有研究证实,在美国发生的药物不良反应中,21%为NSAIDs所致的胃肠道反应。在英国,报道的药物不良反应中25%与应用NSAIDs有关。NSAIDs所致胃肠道损害常见的有出血、穿孔和幽门梗阻,还可引起过敏反应、肝肾功能损害及血液系统、皮肤结缔组织和呼吸系统并发症。在美国,每年约6000人死亡归咎于服用NSAIDs。NSAIDs相关的胃肠道不良反应是一个极为广泛的概念,既包括诸如恶心、烧心、消化不良等症状,又包括消化性溃疡（peptic ulcer,PU）及其严重并发症,如出血、穿孔、胃排空障碍等,甚至可导致患者死亡。研究显示,服用NSAIDs的患者中,消化不良的发生率约为10%～20%;而胃溃疡（gastric ulcer,GU）的发生率为12%～30%,十二指肠球部溃疡（duodenal ulcer,DU）为2%～19%;每年约2%～4%的NSAIDs使用者会出现严重的胃肠并发症。NSAIDs所致的严重胃肠并发症主要为消化道出血、穿孔、狭窄及胃排空障碍。更重要的是,由于NSAIDs的强效镇痛作用,常为“无痛性”,症状不明显,大约50%～80%用NSAIDs导致并发症的患者没有症状,多以严重出血、穿孔为首发症状,可直接致死。由于这些并发症的发生常无任何报警症状,因此临床危害极大。长期以来人们比较重视NSAIDs引起的胃损害,而流行病学调查显示由于服用NSAIDs引起下消化道的副作用也值得关注。但目前国内外有关NSAIDs引起下消化道黏膜尤其是小肠黏膜损害的研究报道甚少。随着非处方药（over thecounter,OTC）类的NSAIDs的广泛应用,NSAIDs所致小肠黏膜损伤日渐突出,但由于症状隐匿,人们对其没有足够的认识,缺乏有效的诊断手段而误诊、漏诊,延误病情,由此引发的小肠损害发病率将进一步增长。因此,应加强对NSAIDs相关性下消化道黏膜损伤的研究,以利防治。本研究旨在观察非甾体抗炎药对大鼠小肠黏膜屏障的影响及形态变化,探讨提高保护患者肠黏膜屏障功能的办法。【材料与方法】一、实验动物及分组32只12周龄雄性Sprague-Dawley大鼠,体质量200g-220g,由浙江中医药大学动物实验中心提供;分为药物损伤模型组和对照组,各16只;2组大鼠分别于给药后第1d（24h）和5d进行有关指标的观察和测定,各时相点均为8只。二、方法1、动物损伤模型制备:将双氯芬酸钠（戴芬,藤泽德国公司,国药准字J20050064）溶入0.9%生理盐水,参照人类长期口服剂量（150mg/d）折算成大鼠口服剂量:15 mg/kg·d.,分2次灌胃（将双氯芬酸钠150mg置入生理盐水100ml中,超声乳化后配置成1.5mg/ml的混悬液,然后根据大鼠体质量按1ml/100g剂量灌胃.）,对照组使用相同剂量（1ml/100g）的生理盐水。2组大鼠分别于给药后第1d（24h）和第5d处死,取空肠、回肠进行观察。2、胃、小肠大体损伤评分:大鼠禁食不禁水24h,用1%戊巴比妥钠腹腔内注射麻醉后处死。剖腹取出胃,沿胃大弯剪出胃壁并使胃腔黏膜外翻,生理盐水漂洗3遍胃黏膜后,以游标卡尺测定溃疡指数,按Guth标准详细记分。小肠黏膜大体损伤评分按溃疡和粘连分别进行评分,总分为两者之和。3、小肠黏膜组织处理及形态学观察:距幽门25cm处切取空肠肠段2 cm,备用。距回盲部5cm处向近端切取回肠肠段2 cm,备用。将切取之组织放入10%福尔马林溶液中固定。常规切片,HE染色,采用Chiu氏6级评分法评价肠黏膜损伤程度。光镜下每个样本随机计数20个视野。Carl Zeiss Imaging Systems图像分析系统进行绒毛高度、黏膜厚度、黏膜截面积等定量分析。4、肠黏膜超微结构观察:各组分别取1 mm×1 mm末段回肠组织标本,2.5%戊二醛固定。经脱水、置换等步骤后用透射电子显微镜观察肠黏膜超微结构。5、EGF免疫组织化学检测及图像分析:采用免疫组织化学方法（二步法）。自动染色机复染、透明后封片,显微镜下观察,以胞浆和/或质膜着棕色者为阳性染色。每张切片所要分析的部位显微镜下拍摄3-5张照片,单盲情况下进行图象分析,计算阳性面积、总光密度和阳性指数。三、统计学处理正态分布的数据以（?）±s表示,采用单因素方差分析;非正态分布的数据以中位数及四分位全距表示,采用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。【结果】一、形态组织学改变1、胃、小肠黏膜大体观察:对照组大鼠灌胃后全部存活;而模型组于第4天死亡1只。模型组胃黏膜损伤评分与对照组无统计学差异。模型组第1d小肠黏膜散在红斑、糜烂和溃疡,溃疡延肠系膜侧分布;第5d小肠黏膜可见出血、穿孔和窦道形成,其大体损伤评分均高于对照组（P＜0.05）。2、光学显微镜下组织学改变:对照组大鼠小肠黏膜结构完整,偶可见绒毛上皮缺损和少量炎性细胞浸润。造模组第1d大鼠可见肠绒毛肿胀、缩短、增粗,顶端部分破损或断裂;第5d可见黏膜局灶糜烂、坏死,黏膜下间隙增大,固有层水肿明显伴炎症细胞浸润,出现上皮细胞变性、坏死,部分绒毛融合、缩短,甚至坏死、脱落、缺损,造成固有层裸露,黏膜和黏膜下层大量中性粒细胞浸润,第1d和第5d Chiu氏评分中位数分别为3.5分和5分,与对照组评分中位数0分相比,差异具有统计学意义（P＜0.05）。造模第1d大鼠空、回肠绒毛高度分别为126.9±32.0μm和118.6±22.9μm,较对照组显著降低（169.2±25.5μm和145.8±25.2μm,P＜0.05）,而空、回肠黏膜厚度、黏膜截面积和对照组相比差异无显著性,但有下降趋势;第5d大鼠空、回肠绒毛高度（73.4±25.4μm和109.3±17.6μm）与对照组相比（164.7±21.2μm和155.7±48.0μm）显著降低;黏膜厚度（123.8±51.6μm和165.7±37.4μm）与对照组相比（235.7±48.0μm和236.3±60.9μm）显著变薄;黏膜截面积（2.48±1.01 mm2和3.27±0.76 mm2）与对照组相比（4.66±2.11 mm2和4.54±1.12 mm2）显著变小,差异均具有统计学意义（P＜0.05）。3、超微病理结构变化:透射电镜下见模型组第1d大鼠小肠黏膜微绒毛水肿、排列紊乱;线粒体肿胀,部分峪减少,内质网出现不同程度扩张。细胞间连接开始出现部分增宽,第5d小肠黏膜上皮微绒毛脱落更为明显,细胞连接断裂破坏严重。二、EGF表达变化免疫组化示EGF阳性表达主要见于小肠绒毛膜上皮细胞、毛细血管内皮细胞胞浆。造模第1d,大鼠空、回肠黏膜EGF阳性面积（3409.85±1514.32μm2和3874.09±1313.03μm2）、总光密度（1203.13±569.90和1339.49±467.72）和阳性指数（0.017±0.008和0.019±0.006）较对照组（7495.11±4557.88μm2和7703.04±4165.60μm2;2952.20±2047.92和2873.31±1749.19;0.041±0.028和0.040±0.024）显著下降（P＜0.05）,空、回肠黏膜EGF表达无显著差异。第5d空、回肠黏膜阳性面积（3193.45±1695.65μm2和2919.19±1671.55μm2）、总光密度（1120.44±639.58和1034.45±615.47）和阳性指数（0.016±0.009和0.014±0.008）较对照组（6502.51±2364.60μm2和7001.04±1894.89μm2;2471.33±1037.67和2623.44±796.39;0.034±0.014和0.034±0.011）下降明显（P＜0.05）,但与第1d相比,虽有下降趋势,但无统计学意义（P＞0.05）。【结论】1、常规治疗剂量双氯氛酸钠口服所引起的大鼠小肠黏膜损害比胃粘膜损害更常见和显著。其主要致病机制包括直接黏膜破坏、线粒体伤害、细胞间连接完整性的破坏而使上皮通透性增高。2、常规治疗剂量双氯氛酸钠可致大鼠小肠黏膜机械屏障功能受损,大体表现为红斑、糜烂、溃疡、穿孔和窦道形成,其溃疡多沿肠系膜侧分布;组织学表现为小肠黏膜上皮细胞变性、坏死、剥脱,小肠绒毛融合、缩短,甚至坏死、脱落、缺损,造成固有层裸露。空、回肠绒毛高度显著降低、黏膜厚度变薄、黏膜截面积变小;超微结构可见,微绒毛水肿、排列紊乱和断裂、脱落;线粒体肿胀,部分峪减少,内质网出现不同程度扩张。细胞间紧密连接出现增宽和断裂。病损程度与用药时间成正比。3、双氯氛酸钠对小肠粘膜损伤可致大鼠空、回肠黏膜EGF表达减少,提示这种变化可能影响小肠粘膜的修复。采用促内源性EGF分泌的粘膜保护剂或EGF类似药物可能有助于防治,有必要深入研究。
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