论文摘要
第一部分Bryan人工颈椎间盘置换术治疗颈椎病的临床疗效分析及颈部运动功能的评价目的:颈椎病是骨科临床的一种常见病,自上世纪50年代以来,颈前路减压椎间植骨融合术的疗效已获得肯定,已成为颈椎病手术治疗的“金标准”。但有研究发现,椎间融合导致临近节段代偿性活动度加大,应力负荷增加,易引起相应邻近节段的退行性改变。而且有学者观察到部分患者在术后康复过程中出现或长期存在颈项肩背部僵硬、疼痛,活动受限等颈部轴性症状（axial symptom, AS）。由于人工颈椎间盘置换术理论上在减压的同时保留了置换节段的活动度,能维持上、下节段的运动,从而减少相邻节段继发性退行性改变,在临床上得到广泛应用。本研究探讨Bryan人工颈椎间盘置换术治疗颈椎病的临床疗效、置换节段活动度的保留情况及曲度的维持情况、颈椎总体活动度（range of motion, ROM）的维持情况及对术后颈部轴性症状的影响情况,并与传统颈前路减压椎间植骨融合术进行对比分析。方法:2004年10月-2006年4月,对22例颈椎病患者行Bryan人工颈椎间盘置换术（置换组）,男13例,女9例;年龄33～54岁,平均43.3岁。病程1～21个月,平均6个月。其中脊髓型颈椎病患者16例,神经根型颈椎病患者6例;单节段置换20例,2个节段置换2例。对同期30例颈椎病患者行颈前路椎间盘切除减压植骨融合内固定术（融合组）,男17例,女13例;年龄35～64岁,平均50.3岁。病程1～23个月,平均7个月。其中脊髓型颈椎病患者19例,神经根型颈椎病患者11例;单节段融合26例,2个节段融合4例。在术后1周、3个月、6个月、12个月、24个月进行随访,在每一次随访中拍摄颈椎前屈后伸位、左右侧屈位X射线片,观察置换组假体的稳定性、置换节段的活动度及融合组融合节段的骨性融合情况等。观察两组患者术后随访时神经功能恢复情况,手术节段颈椎曲度、颈椎总体活动度的变化情况及颈部轴性症状的发生情况,并进行比较分析。结果:随访时间24～42个月,平均30.6个月。两组患者术中、术后均无严重并发症发生。置换组术后无假体移位、脱落等并发症发生;融合组术后6个月X线片示植骨全部达骨性融合,融合率为100%;内固定无松动、脱落、断裂等。①两组神经根型颈椎病患者术后随访时临床症状均明显缓解,疗效满意。两组脊髓型颈椎病患者JOA评分术后随访时均较术前有明显提高（P<0.01）;两组比较术前及随访期末差异均无统计学意义（P>0.05）。②置换组1例患者随访2年发生椎间自发融合,置换节段活动丢失;其余21例患者置换节段活动度平均为（6.21±0.46）°,与术前（7.32±0.55）°相比,差异无统计学意义（P > 0.05）。③置换组手术前后邻近节段前屈后伸活动范围差异无统计学意义（P > 0.05）,而融合组手术前后差异有统计学意义（P < 0.05）,术后活动度明显增大。④术前置换组患者后凸率为13.64%（3/22）,融合组为13.33%（4/30）,两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。随访期末置换组患者后凸率为9.09%（2/22）,融合组为40.00%（12/30）,两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。⑤置换组术前ROM为（48.8±14.4）°,随访期末为（44.5±13.6）°,差异无统计学意义（P>0.05）;融合组术前ROM为（49.2±15.1）°,随访期末为（35.8±10.9）°,差异有统计学意义（P<0.05）。置换组手术前后比较差异无统计学意义（P>0.05）,融合组术后ROM明显减少（P<0.01）。⑥术后颈部AS发生率置换组为18.18%,融合组为46.67%,两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。结论:与传统的前路减压植骨融合手术相比,Bryan人工颈椎间盘置换术治疗颈椎病在取得满意临床疗效的同时能保留置换节段的活动度,且避免了置换后上下邻近节段活动度的增加,避免术后颈椎总体活动度（ROM）的减少,能维持手术节段曲度,减少术后颈部AS的发生。第二部分改良Bryan人工颈椎间盘置换术的临床疗效分析及颈部运动功能的评价目的:Bryan人工颈椎间盘置换术后颈椎后凸畸形的加重已经成为学者们所面临的一个难题。有报道指出,颈前路椎间盘切除减压植骨融合内固定术后患者轴性症状的产生与颈椎后凸畸形密切相关,而Bryan椎间盘假体植入的角度及上、下终板的过度研磨是导致术后颈椎后凸畸形的重要因素,但是很少有学者研究减少这些因素发生办法。本研究前瞻性的分析改良Bryan人工颈椎间盘置换术的临床疗效,尤其是对其避免术后颈椎后凸畸形发生的效果进行分析。方法:改良Bryan人工颈椎间盘置换技术包括Bryan人工颈椎间盘假体置入角度、上下终板的打磨度、椎体前缘的序列性以及假体型号的合适度。29例行Bryan人工颈椎间盘置换术的患者采用改良技术（实验组）,另外20例患者采用常规方法行Bryan人工颈椎间盘置换术（对照组）。所有的患者术后均随访2年,术后患者神经功能的恢复情况运用Oswestry颈椎功能障碍指数（Oswestry Neck Disability Index, NDI）进行评定,颈部及上肢疼痛的缓解情况运用视觉模拟评分法（Visual Analog Scale, VAS）进行评估,生理及精神方面的恢复情况运用生活质量评定简表SF-36进行评定。另外,对比分析两组患者术后脊柱功能单位（functional spinal unit, FUS）角度的变化情况。结果:所有患者术后均随访24个月,无术中血管及神经损伤等并发症发生,术后均无假体移位、脱落等并发症发生,也无自发融合发生。两组患者术前、术后的Oswestry颈椎功能障碍指数（NDI）评分及生活质量评定简表SF-36评分差异均无统计学意义。颈部VAS疼痛评分对照组术前平均为73.45,实验组平均为74.53;24个月随访时对照组平均为22.1,试验组平均为14.79,两组术后评分均较术前有明显改善,术后评分两组差异有统计学意义（p=0.0013）。手术后对照组的20例患者中有14例出现颈部后凸畸形（- 9°- 13°,平均-1.1°±5.05）,实验组29例患者中无一例出现颈部后凸畸形（0°–10°,平均3.79°±2.90）,两组差异有统计学意义（P = 0.0007）。结论:改良Bryan人工颈椎间盘置换术在取得良好临床疗效的同时,可避免术后颈椎后凸畸形的发生,术后能更好的缓解颈部的疼痛症状。第三部分Bryan人工颈椎间盘置换术中颈后纵韧带切除的有效性及安全性评价目的:Bryan人工颈椎间盘置换可保留手术节段颈椎的活动度,目前在临床应用越来越广泛。国内外大量研究发现,对于单节段及多节段颈椎间盘退行性疾病,Bryan人工颈椎间盘假体置换具有良好的临床疗效,鲜见严重并发症。然而对于Bryan人工颈椎间盘置换术中颈后纵韧带的处理存在争议。本研究通过回顾性分析31例在我院接受单节段Bryan人工椎间盘置换患者的临床资料,探讨Bryan人工颈椎间盘置换术中切除颈后纵韧带的有效性及安全性,为手术中颈后纵韧带的处理提供依据。方法:回顾性分析2006年8月至2009年1月行Byran人工颈椎间盘置换患者31例,男16例,女15例。根据术中颈后纵韧带切除与否,分为颈后纵韧带未切除组（14例,男7例,女7例;年龄35-59岁,平均44.6岁;C3-4 2例,C4-5 4例,C5-6 8例）;颈后纵韧带切除组（17例,男9例,女8例;年龄34-60岁,平均46.1岁;C3-4 2例,C4-5 5例,C5-6 10例）。比较两组患者的基本情况、临床效果和影像学结果。结果:两组患者性别分布、年龄、受累节段比较,差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后均至少随访12个月,所有患者术后均无并发症。两组患者JOA改善率及上肢痛VAS评分改善率分别为79.6%±13.4%和66.3%±14.5%,84.7%±9.6%和74.6%±17.0%,两组差异均有统计学意义（P<0.05）;两组患者上肢痛VAS评分改善率分别为86.2%±9.1%和83.2%±11.5%,两组差异无统计学意义（P<0.05）。术后置换节段曲度颈后纵韧带未切除组增加4.8±2.7°,颈后纵韧带切除组为3.9±2.5°,两组比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后置换节段活动度（ROM）颈后纵韧带未切除组增加1.3±1.0°,颈后纵韧带切除组为1.8±1.2°,两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论:Bryan人工颈椎间盘置换术中切除颈后纵韧带可有效提高患者的临床疗效,切除颈后纵韧带与保留颈后纵韧带对置换节段曲度及活动度的影响无明显区别。术中切除颈后纵韧带是安全、可行的。
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