论文摘要
实验目的调查北京协和医院1999～2005年临床分离真菌的种属分类和分布，并研究北京协和医院ICU病房及同一患者不同标本来源或不同时间收集的菌株的基因分型，并以唐山市人民医院肿瘤科病房患者分离的菌株作为参照，探讨菌株的区域流行情况。实验方法录入北京协和医院1999～2005年临床分离鉴定的真菌，进行数据统计、分析。收集北京协和医院2004和2005年临床分离鉴定的白念珠菌和热带念珠菌，采用底物显色鉴定法和API 20C鉴定试剂盒重新鉴定，再采用随机扩增多态性DNA（random amplified polymorphic DNA，RAPD）和重复序列PCR（repetitive-sequence-based PCR，Rep-PCR）进行分型研究；并对2005年同一患者不同标本来源或不同时间收集的菌株通过RAPD和Rep-PCR方法进行基因分型研究。收集唐山市人民医院2005年肿瘤科病房患者临床分离的白念珠菌和热带念珠菌，采用RAPD方法进行同源性分析。结果北京协和医院1999～2005年临床分离的真菌构成情况和变化趋势：从1999～2005年临床送检真菌标本明显升高，标本量从1727份升高到8533份，菌株检测阳性数从554升高到2848株，阳性菌株数占送检标本比例为25.3％～41.5％之间。菌株阳性病例数从1999年的324升高到2005年的2010例，阳性率在17.3％～28.5％之间。白念珠菌检测数量从1999年的177例升高到2005年的736例，热带念珠菌从53例升高到171例，光滑念珠菌从45例升高到188例，烟曲霉从5例升高到144例，黄曲霉从0升高到85例。白念珠菌比例为35％～55％，光滑念珠菌比例为6.7％～14.5％，热带念珠菌为8.3％～16.4％，克柔念珠菌为1.2％～4.1％，近平滑念珠菌为0.3％～1.6％。烟曲霉比例由1999年的1.5％升高到2005年的7.2％，黄曲霉比例由1999年的0％升高到2005年的4.2％。克柔念珠菌2002检出量为36株，在这几年中所占比例最高为4.1％。2003年所检菌株总体数量及各种属数量降低，考虑SARS影响，医院患者减少或患者结构改变所致。不同标本来源分离的菌株分布不同：血液标本分离的所有菌株白念珠菌占最多，依次为热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌和新型隐球菌等；肺泡灌洗液标本分离的白念珠菌最多，其次青霉、烟曲霉、光滑念珠菌；尿液、生殖道标本分离的白念珠菌最多，其次为光滑念珠菌和热带念珠菌；脑脊液标本分离的新型隐球菌最多，其次白念珠菌和热带念珠菌；呼吸道标本分离的白念珠菌最多，其次为热带念珠菌和光滑念珠菌。1999～2005年血液标本送检分布显示，标本量从1999年的4884个临床检测标本上升到2005年的11287个临床检测标本。所有菌株的阳性分离株从1999年的358株上升到2005年的1265株，阳性率从1999年（7.3％）到2002年（11.6％）呈上升趋势，2001年到2005年保持平稳趋势（10.1％～13.8％），2003年受SARS影响阳性率有所降低（比例为10.1％）。血中鉴定的真菌阳性标本数从1999年的11例上升到2005年的106例。阳性率从1999年到2002年呈上升趋势（从3.1％上升到10.1％），2003年和2004年有所下降，2005年又开始回升。阳性患者例数从1999年的8例上升到2005年的47例。1999～2005年血培养阳性菌株总计226例，其中可查到病例的菌株为53株，其中包括女性24株，男性29株。平均年龄52.4岁（除外一例新生儿败血症患者）。外科住院患者19例，ICU和MICU住院经历20例，血液科标本2例，肿瘤患者21例。手术治疗患者41例，中心静脉插管28例，插管引流患者35例。检测到罕见部位真菌阳性菌株如眼部分离出新型隐球菌等，关节冲洗液分离出尖端赛多孢等。随机扩增多态性DNA和Rep—PCR方法对白念珠菌和热带念珠菌进行同源性分析结果如下：2004年北京协和医院ICU病房分离的8株白念珠菌采用RAPD方法分析显示存在5种基因型，Rep-PCR方法有3种基因型。2005年北京协和医院ICU病房白念珠菌采用RAPD方法基因分型共有4种基因型（B型包括B1和B2亚型），Rep-PCR方法有5种基因型（A型包括A1和A2亚型，C型包括C1和c2亚型）。同一患者不同标本来源或不同时间采集白念珠菌标本进行基因型分析，共分析六名患者，其中三名患者基因型自身完全一致，三名患者基因型自身不完全一致。本次试验在2004年和2005年分别检测到ICU病房内两种基因型的热带念珠菌，其中有一种基因型在2004年和2005年均有分布。同一患者不同标本来源或不同时间采集标本热带念珠菌基因型一致，说明患者可能感染反复发作而不是重复感染或院内存在单一菌株基因型流行为主。2005年唐山市人民医院肿瘤患者体内分离的36株白念珠菌经RAPD方法检测显示共有2种基因型（其中A型包括3个亚型，B型包括2个亚型）。唐山市人民医院分离的8株热带念珠菌共显示六种基因型，其中一种基因型分离于化疗一病区，另外五种基因型分离于化疗二病区和胸外科病区。结论北京协和医院1999～2005年临床分离的真菌仍以白念珠菌所占比例最大，其次热带念珠菌和光滑念珠菌，近年来曲霉菌所占比例有所增高，临床真菌送检量及阳性检出率都明显升高。不同标本来源分离的菌株分布不同：血液标本中所占比例最多的分别是白念珠菌、热带念珠菌和近平滑念珠菌；脑脊液标本中新生隐球菌所占比例最多，其次白念珠菌和热带念珠菌；肺泡灌洗液中白念珠菌最多，其次青霉、烟曲霉、光滑念珠菌；尿液、生殖道分离的菌株白念珠菌最多，其次为光滑念珠菌和热带念珠菌；呼吸道分离的白念珠菌最多，其次为热带念珠菌和光滑念珠菌。血源念珠菌感染与手术治疗，中心静脉插管等有一定的相关性。北京协和医院ICU病房在2004和2005年存在白念珠菌和热带念珠菌的克隆流行；同一患者不同标本来源或不同时间采集标本白念珠菌无明显克隆流行性，热带念珠菌有明显的克隆流行性。唐山市人民医院分离的白念珠菌存在明显的克隆流行性，热带念珠菌也有一定的克隆流行性。