卢建国1赵香梅2
（1新乡医学院第一附属医院胸外科453100；2新乡医学院公共卫生系453100）
【中图分类号】R735.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)32-0009-02
【摘要】目的探讨食管癌术后并发膈疝的诊断及治疗。方法对1989-2009年间12例食管癌术后并发膈疝病例进行回顾性分析。结果本组12例患者经诊断明确后及时手术治疗均治愈，无严重并发症发生。结论食管癌术后并发膈疝是一种少见却又很严重的术后并发症，及时的诊断和治疗，可以取得满意的疗效。
【关键词】食管癌术后膈疝
AnalysisofDiagnosisandTreatmentofPostoperativeEsophagealDiaphragmaticHernia
LuJianguoZhaoXiangmei
【Abstract】ObjectiveToinvestigateDiagnosisandTreatmentofPostoperativeesophagealdiaphragmatichernia.MethodsTwelvecaseswithpostoperativeesophagealdiaphragmaticherniafrom1989to2009werestudiedrestropectively.ResultsThetwelvecaseswerecuredafteraclearandtimelysurgicaltreatment,withoutseriouscomplications.ConclusionThecomplicationsofpostoperativeesophagealdiaphragmaticherniaisrarebutserious.Diagnosisandtreatmenttimelycanobtainsatisfactoryresults.
【Keywords】PostoperativeesophagealDiaphragmatichernia
食管癌术后并发膈疝是少见而后果严重的并发症,极易误诊。我院1989-2009年共诊治12例该患者，分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组12例患者均为左侧开胸行食管癌手术，其中男8例，女4例，年龄57-75岁，平均年龄64岁；胃食管颈部吻合5例，主动脉弓下吻合7例，发生在术后48小时以内4例，3-6天的7例，1年以上的1例。
1.2临床表现
表现为胸闷、气短及呼吸困难者5例，表现为突发腹部陈发性隐痛或绞痛，伴有恶心、呕吐，同时停止排气、排便者6例。表现为餐后胸部不适感或饱胀感且偶有呕吐者1例。
1.3辅助检查
胸部X线见胸腔内有肠管气液平或胀气肠管者5例，胸部CT检查见胸腔内小肠、结肠影5例（1例经胸片误诊为左侧胸腔积液后经B超检查未探及胸腔液性暗区，遂经胸部CT检查见疝入胸腔内小肠、结肠而明确诊断）。钡剂灌肠查见结肠位于胸腔内2例。
2治疗与结果
本组病例均选用原左侧胸部后外侧切口进胸手术治疗。发现小肠、结肠及大网膜疝入胸腔者6例，横结肠、大网膜疝入胸腔者3例，小肠、大网膜疝入胸腔者3例，其中6例疝内容物与胸膜发生不同程度粘连，5例伴有左侧胸腔包裹性积液，3例因大网膜水肿较重还纳困能行大网膜切除术，发现小肠经原开胸肋间隙疝出胸腔1例。本组无肠管坏死或穿孔病例，探寻膈疝原因发现胸胃与膈肌缝合线撕脱离致膈疝5例，胸胃与膈肌缝合线间距较宽致膈疝3例，膈肌缝合线松脱致膈疝3例，膈肌切口愈合不良致膈疝1例。术中仔细辨别并捋顺肠管、大网膜后还纳入腹腔。本组12例患者均治愈出院，未发生严重并发症。
3讨论
食管癌术后并发膈疝在临床上较为罕见,其发生率较低,为0.1%-1.3%[1],但实际发病率估计高于这些数据，因为有的病人在发生术后膈疝后临床症状不重或者无症状而未到医院就诊，而有的病人在发病后未得到正确的诊断和治疗而死于急性肠梗阻[2]。大部分患者需要二次手术治疗,及时准确的诊断、治疗有助于患者的康复。
食管癌术后发生膈疝的原因较多,综合起来主要有:①术前、术后营养不良,术后组织愈合修复能力下降。②术中缝合膈肌切口，固定胸胃及重建食管裂孔时膈肌切口缝合不牢固或者缝线间距太宽。③剧烈咳嗽，前列腺肥大、便秘等[3]引起腹内压增高的疾病,同样是造成术后膈疝的原因。
食管癌术后膈疝的临床表现不一。根据疝环的大小、疝入肠管有否梗阻、绞榨或穿孔,可表现为腹痛，恶心、呕吐，停止排气、排便等肠梗阻症状；根据疝内容物对肺或纵膈内血管、心脏的压迫程度可不同程度的表现为心慌、胸闷等呼吸循环系统症状。当有下列情况者要考虑有早期膈疝存在的可能:①消化道不完全梗阻症状,排便存在,但排气明显减少。②胸腔引流液持续不减。③胸闷、心悸、气促等呼吸功能不全的表现[4]。
食管癌术后并发膈疝主要靠影像学检查明确，较典型的胸部X线平片或胸透可见胸腔出现肠襻影或多个气液平面,甚至可出现一个较大的液平面，也可见纵膈向健侧移位。如果同时存在术后胸腔积液、胸膜增厚以及胸腔胃时单纯胸部平片检查则很容易漏诊。本组中就有1例胸片检查误诊为左侧胸腔积液，进一步做B超检查未探及胸腔液性暗区，遂做胸部CT检查见疝入胸腔内小肠、结肠而明确诊断。如果患者病情允许钡灌肠检查可以作为膈疝诊断的可靠依据。CT检查在食管癌术后并发膈疝的诊断具有重要的作用，通过断层扫描可以清楚的显示疝入胸腔的内容物，同时了解胸腔内脏器被压情况。
由以上临床表现结合影像学检查，食管癌术后膈疝诊断并不困难，关键是要做到食管癌术后膈疝的早诊断，早治疗。由于梗阻、嵌顿、绞榨是膈疝的主要并发症,且膈疝一旦发生后由于胸腔负压,很少自然回复,如不及时手术会给患者带来严重的后果。因此,本病一经确诊即应及时手术[5]。而考虑食管癌术后膈疝容易发生疝入物与胸膜广泛粘连，手术进路以经原切口为佳[6],有利于充分松解粘连，避免术中对肠管造成人为地损伤。手术中间应仔细检查肠管有否坏死、穿孔，待确定无肠管坏死或穿孔后方可还纳入腹腔，还纳时尽量按照肠管的解剖顺序依次还纳，避免术后再次肠梗阻，对于因大网膜水肿严重不能还纳的可切除大网膜。关闭膈肌时，尤其是重建食管裂孔时缝合胸胃及膈肌时一定要确切，缝针边距、针距要恰当。
食管癌术后并发膈疝预防应注意以下几方面:①术前尽可能纠正营养不良，术后加强静脉营养支持利于组织愈合。②积极治疗术前基础病变，尤其对于合并有前列腺肥大的老年男性患者，术中如需要导尿则尽量选择术前清醒状态下导尿，这样可以增加术后患者对尿管的耐受性。术后应用止咳排痰类药物避免患者剧烈咳嗽。如有便秘则应及时灌肠。③术中缝合膈肌应确切;重建食管裂孔时宜选用4号或7号丝线,结扎力度应适当，避免撕裂胃壁并发膈疝。
参考文献
[1]邵令方,张毓德.食管外科学[M].石家庄:河北科学技术出版社,1987.629.
[2]张効公编著.胸外科学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000.12.333.
[3]王烈,杨绍福,赵泽良,等.食管癌术后并发膈疝五例[J].中国胸心血管外科临床杂志，2002,5(9):106.
[4]TapiaDJ,SanchezR,MorenoM,etal.Diaphragmmatilherniaaftertransshiatalesophagectomy[J].RecEspAnestesiolReamin,2000,7:317-319.
[5]陈伟坚.食管癌和贲门癌术后并发膈疝的诊断和治疗[J].华夏医学2004,17(6):984-985.
[6]赵峻,张德超,汪良骏,等.食管癌和贲门癌术后膈疝24例临床病理分析[J].肿瘤防治杂志,2002,4:423-425.