论文摘要
研究背景变形杆菌属（Pruteus）属于肠杆菌科（Enterobacteriaceae）,包括4个种:普通变形杆菌（P.vulgaris）、奇异变形杆菌（P.mirabilis）、产粘变形杆（P.myxofaciens）和潘氏变形杆菌（P.penneri）,其中奇异变形杆菌在临床上检出率最高。变形杆菌广泛存在于周围环境中,是人类胃肠道的的正常菌群之一。在引起膀胱炎、肾盂肾炎、前列腺炎等的病原菌中,变形杆菌位居第三（尤其是医院获得性感染病例）。奇异变形杆菌是引起泌尿系感染的主要病原菌之一,在肠杆菌中仅次于大肠埃希菌（E.coli）,同时也是医院感染的重要原因之一。野生型奇异变形杆菌对所有的青霉素和头孢菌素素敏感,然而二十世纪九十年代以来,对β-内酰胺类耐药的菌株逐渐增加。抗生素的过度使用,是耐药株产生的选择性压力。产超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrumβ-lactamases, ESBLs）是革兰阴性杆菌对广谱头孢菌素耐药的重要机制之一,它不仅能导致多重耐药菌株的出现,更能造成耐药基因的传播。ESBLs对氧亚氨基β-内酰胺类抗生素（如头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松等三代头孢菌素）和单环β-内酰胺类抗生素（如氨曲南等）有较高的水解活性,但对头霉素类的头孢西丁、头孢替坦、头孢美唑及碳青霉烯类的亚胺培南等仍保持敏感,通常可被β-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸所抑制。目前已发现的ESBLs大多是TEM-1型、TEM-2型和SHV-1型酶的衍生物,近年来,不断有奇异变形杆菌产CTX-M型ESBLs的报道出现。革兰阴性菌产ESBLs的问题,越来越引起人们的关注。及时检测ESBLs对控制其传播和流行非常重要,且不同地区ESBLs流行的基因型有差异。因此,有必要了解本地区检测变形杆菌的最佳底物及ESBLs的基因型。目前国内关于变形杆菌产ESBLs方面的报道较少,安徽地区也无较大范围的调查研究资料。我们对来自安徽细菌耐药中心（2004年1月至2005年5月）的125株变形杆菌的耐药性及其产ESBLs的情况进行研究。目的了解本地区变形杆菌的耐药现状,指导临床合理用药。本研究收集了来自安徽省细菌耐药中心的125株变形杆菌,分析其抗生素敏感性、超广谱β-内酰胺酶产生率及所产ESBLs的基因型别。材料与方法收集2004年1月至2005年5月间安徽省细菌耐药中心的125株变形杆菌。对所有菌株使用美国MicroScan WalkAway-40全自动细菌鉴定药敏分析仪进行鉴定药敏试验。对所有菌株进行超广谱β-内酰胺酶的初筛和确证实验,按2005年NCCLS（现更名为Clinical and Laboratory Standards Institute ,CLSI）的标准读取结果。用根据GenBank的基因序列设计（沈断录博士）的TEM组、SHV组、CTX-M组、OXA组和TOHO组,共8对通用引用分别对临床分离的产ESBLs的奇异变形杆菌进行PCR扩增。然后对通用引物扩增阳性者进行CDS全长引物的PCR扩增。同时对PCR阳性菌株进行质粒的转移接合实验。微量稀释法分析125株变形杆菌对13种抗菌药物的MIC,了解产ESBLs菌株的耐药情况。结果MicroScan药敏结果显示变形杆菌对青霉素类的氨苄西林（AMP）和哌拉西林（PIP）的耐药率分别为64.6%和32.0%;对氨苄西林/舒巴坦（AMP/SUL）和哌拉西林/他唑巴坦（PIP/TAZ）的耐药率分别为59.6%和4.2%。变形杆菌对一、二代头孢菌素头孢噻吩、头孢唑啉和头孢呋肟的耐药率依次为29.4%、27.7%和25.4%。变形杆菌对三、四代头孢菌素的耐药率均在17%以下,依次为头孢他啶（10.3%）、头孢曲松（14.9%）、头孢噻肟（15.3%）和头孢吡肟（16.3%）,其中头孢他啶的耐药率最低。阿米卡星的耐药率为13.0%,远低于庆大霉素（39.7%）和妥布霉素（27.4%）。所有菌株对亚胺培南均敏感。本地区产ESBLs的变形杆菌的检出率为7.2%,以头孢噻肟、头孢他啶、头孢泊肟为底物时检出率分别为60.0%、20.0%、26.7%,头孢噻肟的检出率最高。除亚胺培南外,产ESBLs菌株的耐药率均显著高于非产ESBLs菌株（P<0.05）。本地区奇异变形杆菌中流行的是CTX-M型ESBLs（3株为CTX-M-14,1株为CTX-M-3）。据我们所知,国内尚未见报道奇异变形杆菌中CTX-M型ESBLs的流行。此外,TEM-1b广谱β-内酰胺酶也在奇异变形杆菌中普遍存在。结论头孢噻肟在初筛实验和确证实验中均有较高的敏感性,是本地区检测ESBLs的首选。药敏结果提示临床上在治疗变形杆菌引起的感染时,应根据病人具体情况和药敏试验结果区别对待产ESBLs菌和非产ESBLs菌。对非产ESBLs菌,可选用耐药率较低的头孢西丁、头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟、阿米卡星及β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂复合剂类的哌拉西林/他唑巴坦等;对产ESBLs菌,碳青霉烯类的亚胺培南是经验用药的首选。本研究中奇异变形杆菌产β-内酰胺酶的基因型包括CTX-M14、CTX-M-3和TEM-1b。因为奇异变形杆菌产酶的多样性,多重耐药菌株的出现和增殖将对临床治疗造成直接威胁,更严重的将会引起院内感染的暴发流行。我们应加强对产ESBLs菌株的监测,合理、准确报告药敏结果,为抗感染治疗的成功打下基础。