山东省栖霞市中医医院265300
在我国肝内胆管结石的发病率高，也是我国常见的疾病之一。随着影像技术的进步以及肝胆手术技巧的提高，肝内胆管结石的整体治疗效果已有较大的提高，术后残余结石率明显降低。但是，对于复杂性肝内胆管结石，其治疗仍是肝胆外科医生面临的一个棘手难题。病人多由于得不到合理的治疗，导致反复多次手术，最终导致胆汁性肝硬化和胆管癌的发生。
1.诊断
依据是各种影像诊断方法的组合，包括彩色多普勒超声，MBI胰胆管造影，CT扫描显示结石的分布，肝门部胆管狭窄，或胆管吻合口狭窄和主肝管解剖畸形，肝萎缩—肥大复合征的存在或肝尾叶增大，脾大，腹水或有无某侧肝胆管显示不清，必要时加做PTC，以进一步明确肝胆管狭窄部位，区分结石充盈缺损与气泡。常规的实验室检查包括肝功能Chikl—Pugh分级，胆汁瘀滞酶谱，血常规及肿瘤标志物CEA、CA19—9等对疾病判断及再手术方案与时机均有意义。
2.治疗
肝内胆管结石及其并发症的治疗是当今胆道外科的难点，由于其严重的病理改变以及复杂的肝内胆管解剖，尤其是术后再发或残余肝内胆管结石，外科治疗非常困难。
2.1治疗原则是解除结石和狭窄等引起的梗阻、通畅引流、切除病灶及复发结石与狭窄的再次手术治疗，此时发生胆管炎原因是炎症及主要排出道有结石梗阻与狭窄并存。慢性增生性胆管炎常引发结石复发，利用肝门胆管的狭窄切开整形，取净梗阻性结石，大口胆管空肠侧吻合治疗，但常在数年后诱发新的结石与狭窄的形成。对炎症急性发作时的治疗也仍然PTCD或经皮经肝内镜治疗。
2.2如规则性肝叶切除是早期局限性肝内结石根治性治疗方法，包括左外叶结石、右后叶结石、异常汇入左肝管的右侧叶段切除手术，而肝叶萎缩，结石较多不易取净，此时做内叶与右前叶代偿增大，其胆汁引流通常较通畅，采取肝中叶范围内结石取净，肝胆吻合的方法。或随临床症状采取经皮肝内镜取石、狭窄气囊扩张及手术治疗。
2.3对于长期发作的胆管炎常导致胆汁性肝硬化，脾大，门静脉高压，甚至腹水形成及食管静脉曲张出血，严重者优先选择肝移植。对于脾脏大，脾功能亢进明显，食管静脉曲张，甚至有出血史者，我们一般采取切癖断流，然后在显露胆道取石，３—６个月后肝功能好转，再考虑确定性处理比较稳妥。
2.4对于病情长，反复手术史的病人，常频发反流性胆管炎，易并发肝胆管癌，处理一般将肝总管横断或肝胆十二指肠吻合口以上阻断，再行胆管空肠吻合，胆管癌可用支架支撑治疗。
肝内胆管结石是胆道外科最难治疗，再手术率最高的良性疾病。自黄志强院士在西南医院实行世界上首例肝叶切除治疗肝胆管结石病以来，该方法以其结石清除率高、复发率低等许多优点已成为目前治疗肝胆管结石病最有效的方法之一。肝内胆管结石的病变范围是沿病变胆管树呈严格的节段性分布的，因此与治疗肝癌时以肿瘤为中心的不规则肝部分切除术不同，肝胆管结石时的肝叶切除要求以肝段为单位作为严格的规则性切除，以完整切除病变胆管及所引流的肝脏区域，这是取得良好疗效的基本条件和关键所在。肝脏切除不够、遗留病灶，特别是不易为手术纠正的２－３级肝管狭窄，常是术后症状复发的根源。
参考文献：
[1]肖海成.复杂性肝胆管结石的诊疗分析[J].中国医药指南，2014，（10）：78-79