邱吉香1李云霞1赖红梅2
（1宜宾市第一人民医院手术室四川宜宾644000；2宜宾卫生学校四川宜宾6
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)32-0047-02
【摘要】通过对112例实行全胃肠外营养的患者应用PICC置管并对其并发症进行分析，得出结论：PICC穿刺时应选择贵要静脉或肘正中静脉，采用正确的护理方式及预防措施，可有效地降低并发症的发生率，是实行全胃肠外营养患者的良好通路。
【关键词】PICC肠外营养护理
经外周插管的中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheters，PICC)，是指经外周静脉穿刺，将一根高生物相容性的、很细的导管插入并使其尖端位于上、下腔静脉或锁骨下静脉的深静脉导管置入术。与传统的中心静脉置管相比，PICC操作简单、安全，穿刺成功率高，并发症少，为抗生素、肿瘤化疗、完全胃肠外营养等需要长期维持静脉通路的病人提供了一个安全有效的途径[1]。2005年8月～2009年8月我院采用PICC应用于胃肠外营养取得满意效果，现将护理体会总结如下。
1临床资料
l.1一般资料本组112例，其中男71例，女41例，年龄28—89岁。急性胰腺炎23例，肝内外胆管结石11例，肠瘘4例，结直肠癌32例，肝癌15例，胰头癌3例，胃癌17例，外伤4例，其他6例。
1.2营养液的配制配制过程严格执行无菌操作。根据需要拟订各种营养素的需要量加以配制。营养液应当日配制，当日1次输完，绝不能取用后再储存，隔日使用。暂时不用应放在4℃的冰箱内保存。
1.3置管前准备操作人员要态度温和、严谨认真、情绪稳定、有信心感；操作技术熟练，体表结构清楚，选择血管准确可靠；操作过程中发生意外要有充分的应急对策。清醒患者要事先告知其穿刺的目的和必要性，患者需签署置管同意书；躁动不配合的患者要事先予以镇静，待其稳定后再穿刺。
1.4置管流程患者平卧，选择穿刺点，测量导管置入长度，患者臂与身体成90°角，测量自预定插入点至右锁骨头，然后向下至第三肋间，一般为42-50cm。严格根据无菌操作程序进行消毒，范围由上臂中段到前臂中段。上臂扎止血带，铺手术巾。应用PICC管自带的穿刺针穿刺静脉，观察回血，确认针头全部进入血管后固定针头，保持针的位置。左手固定针头，右手向内送管，当导管进入第一测量长度时，让患者头部转向穿刺上肢方向并尽量靠近锁骨，以防止误插入颈静脉。继续送管直至预定长度，保持臂与身体成90°角，无菌操作直至将导管推进到目的位置。推出穿刺针，旋开止血帽，连接充好盐水的注射器，抽吸至回血并冲洗以保证流通性能。将导管长度根据测量尺寸修正，测量自入点至预期的导管头部的距离。拔除导丝，固定导管，用肝素盐水封管。
2结果
112例患者均一次置管成功，从消毒皮肤到导管固定平均操作时间为20min左右。左上肢置入37例，右上肢75例，贵要静脉82例，肘正中静脉21例，头静脉9例。留置导管时间最短10d，最长65d，平均留置18.2d。局部渗血6例，导管堵塞8例，血栓形成2例，导管相关性感染7例，机械性静脉炎6例。所有患者均顺利完成胃肠外营养支持输液任务。
3讨论
3.1PICC在全胃肠外营养中的应用
当胃肠术后、严重创伤后的高代谢状态，不能经肠道给予营养时，完全由肠外供给病人的全部营养要素，使病人在不进食的情况下，仍能维持良好的营养状况，增加体重、愈合创伤称为完全胃肠外营养(TPN)[2]。TPN有中心静脉和周围静脉两种途径，中心静脉可输注高浓度和大剂量液体，减少反复刺激的痛苦[3]。长期静脉给药，使静脉内膜发生损伤，导致静脉内膜炎，使其通透性增加，药物外渗引起局部皮肤及皮下软组织炎症[4]。PICC从肘窝静脉插入，其末端位于上腔静脉远端的深静脉置管，使肠外营养液直接进入中心静脉，保护外周血管不受损害，为肠外营养支持提供了切实可靠的输液途径[5,6]。PICC带管时间长，能避免频繁静脉穿刺的痛苦，保护外周血管，在临床广泛应用[7]。
3.2PICC的护理观察
留置导管24小时内需要观察前臂有无青紫，穿刺点有无出血，穿刺部位有无红肿或血肿，穿刺点上方有无发红、硬、出现条索状线或疼痛。患者有无不适感，如疼痛、发热等。而在留置过程中需要观察体温有无变化，这是PICC留置过程中监测感染的重要指征。测试臂围有无增粗，如增粗>2cm，提示发生血栓，应及时拔管。另外，及时更换一次敷贴。定时检查流速及导管连接口是否安全，输液完毕用稀释肝素液正压封管。指导患者避免穿刺侧肢体过度弯曲、剧烈活动，穿衣服时先穿置管侧，脱衣服时先脱未置管侧，防止导管滑脱[8]。同时，需观察胃肠外营养的并发症，如葡萄糖代谢异常、氨基酸代谢异常、脂肪代谢异常、肝功能异常等。
3.3PICC的常见并发症及处理
3.3.1穿刺部位的渗血、血肿出血、血肿多见于置管24h内，主要发生于穿刺部位活动过度和有出血倾向的患者。因此，置管者应避免肢体过度活动。有出血倾向者应压迫穿刺点至少10分钟。若已发生渗血、血肿，可不拔管，局部更换敷料，压迫止血即可。同时，也应掌握正确的穿刺技巧。我们的发生率为5.4%。
石书芹等[9]在PICC置管后局部压迫30min，24h之后给明胶海绵覆盖穿刺点效果较好，既能达到止血的目的，又可减轻上肢的肿胀。
3.3.2静脉炎静脉炎是PICC临床应用中最常见的并发症，表现为触红、发红等症状。樊红苓等[10]研究，采用肝素盐水完全浸泡过的PICC导管，具有抗凝血与润滑作用，可减少置管对血管内膜的损伤，降低静脉炎的发生率。一旦发生静脉炎，可给予抬高手臂并制动；局部湿热敷、远红外线照射、外用消炎止痛膏(少许地塞米松注射液进行混合)局部包扎，一般2～3d症状消失。如症状仍未见改善，应先拔管，待症状消失后另选静脉穿刺。我们采用欧莱外用取得良好效果。
3.3.3导管堵塞导管堵塞是PICC置管并发症中发生率最高的，并且随时间的延长而增加。主要由于冲管、封管方法不正确，使纤维蛋白和药物沉淀，或血液、脂类瘀积造成管腔的狭窄或阻塞。每日治疗结束用生理盐水20ml冲管，将残余药液全部冲入血管内，再用10ml以上针筒将肝素盐水3～5ml进行封管，浓度为每毫升盐水100u肝素。当肝素盐水注入3ml时，要边退针边推封管液，直至针头退出。一般认为，液体经中心静脉导管的重力滴速一般应达80滴／min以上，如滴速少于50滴／min，提示导管阻塞。
3.3.4感染多由于无菌操作不严或换药不及时等原因引起的，它的致死率为3％，多数是由于插管处皮肤上的细菌经皮下隧道移居到导管腔外而引起的。因此，无论置管操作过程还是置管后的导管护理，都必须严格执行无菌操作技术，这是预防感染的关键。其次，应定期换药，陈建霞等认为每周2～3次用碘伏换药可有效预防感染。此外，导管口细菌培养及更换肝素帽每周1次。如局部感染，可给予庆大霉素8万单位加生理盐水20ml湿敷。我们采用每周用抗生素加肝素封管2次，在后期感染率明显下降。
3.3.5静脉血栓血栓的形成主要表现为液体流速减慢、远端肢体浮肿、穿刺部位渗液、局部疼痛及冲洗受阻。每次输液前应先抽回血，若有阻力切勿用液体加压冲洗，可用力抽吸，借负压吸出血栓。如无效可用尿激酶10万u+NS48ml用微泵8ml／h持续泵入，同时给予低分子肝素2500uIHQD，密切观察生命体征，有无出血倾向，每天抽血检查凝血时间。我们有2例血栓形成的病人采用此方法后，血栓均消除，使PICC管再次通畅。溶栓的液体量越大，溶栓效果越好，我们采用每小时8ml泵入，效果较好。
综上，PICC穿刺时选择贵要静脉或肘正中静脉，采用正确的护理方式及预防措施，可有效地降低并发症的发生率，是实行全胃肠外营养患者的良好通路，值得推广。
参考文献
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[10]樊红苓,绳宇.肝素盐水有效降低PICC插管后静脉为发生的临床研究[J].现代护理,2004,10(12):1087.