北方医院康复科陕西西安710043
中药的临床应用拥有很长的历程。一直以来，大家对中药临床应用的了解都仅仅停留在“中药毒副作用小”、“药性温和”、“疗效长久”等的片面认识之上。但是最近以来，有不少中药临床应用产生比较强烈的不良反应症状，主要体现在消化系统损害、神经系统损害以及皮肤和附件损害等方面，已经引起医学界的广泛关注，而且有相关研究称，中药临床应用不良反应发生率呈逐年上升的趋势。而中药机理区别于西药，其反应也比较复杂。且具体的在机体中的反应无法微观观察。目前比较有用的缓解不良临床反应的措施就是在服用过程中进行有效药学检测。因此，对中药临床不良反应的监测分析具有重要的现实意义。
基于中医临床个体化治疗的现状，加上中药复方治疗和西药治疗的一些异质性，中药不良反应原因的探索难度很大。通过实验室检测不良反应的具体原因耗时且物质之间的具体反应大多都是空白智能推测，根本无法得知确切答案。而数据库检索判断方式，由于数据库本身具有机械性且目前的数据并不能囊括所有药物不良反应。对比这些不足，本文希望通过基于具体的案例寻找与解析，强调从患者临床表现的监控中寻找中药不良反应具体特征，并加以确证与预防。一般方法为停药观察法、减量观察法、大剂量观察法（近于减量观察法）、动物药观察法（近于停药观察法）、既往用药史观察法及“留观”观察法等判断中药不良反应的方法[1]。
一、中药不良反应的类型
1．中毒性反应
有些药物其本身在具有功效的同时就具有一定得毒性。有些是当时显现，有些是对身体某部分机能的长期性损坏。如苍耳子可治疗鼻炎、鼻窦炎，但是苍耳的茎叶中皆有对神经及肌肉有毒的物质。中毒后全身无力、头晕、恶心、呕吐、腹痛、便闭、呼吸困难、烦躁不安、手脚发凉、脉搏慢。严重者出现黄疸、鼻衄，甚至昏迷，体温下降，血压忽高忽低，或者有广泛性出血，最后因呼吸、循环衰竭而死亡[2]。
2．过敏性反应
过敏性反应是指有时人体在用药后会产生与药理作用以及毒性反应完全无关的反应。通常表现为皮肤表症。比如，吃了中药先是身上起疙瘩，痒，随后是红疹，后来就像酒刺一样出白尖，这就是过敏反应[3]。一般药物过敏会起红疹，称为药疹。停药后可自行逐渐消退。判断是否属药物引起，首先是观察服药与出疹之间的时间关联，即明确在服药后一段时间排除其他过敏源可能（如食物或花粉）；第二是停药，即阻断过敏源后疹退。根据描述，极有可能是药疹，药疹属药物过敏中的轻症，及时停药或加服抗过敏药即可。以后服中药时就需注意可能过敏的品种了。
3．副作用反应
大多数药物的药理作用有很多，但是我们通常仅仅利用当中的一种或几种药理作用对患者医治，所以通常副作用的产生都是因为其他未使用的药理产生非疗效作用或者未使用药理和其他药物未使用药理产生反应发生使人体较为不适的反应。如黄芪是祛病健身的一味良药，它能补中益气、利水消肿，治肾病的中药处方中大都有黄芪，病房里不少肾病患者也在输黄芪注射液，但最常见的副作用就是迅速出现“上火”症状，如面红、心烦、睡眠差或失眠、咽痛、血压升高或头晕等，甚至使病情加重或逆转病势。临床上，一般人经常单独使用黄芪进补或一次性大量进补，那是没病找病或加重疾病的危险行为[4]。
4.其他不良反应
比如用药惯性等。举例比如，最常见的是牛黄。牛黄临床表现为停药后发生严重戒断症状，咽喉肿痛加重，口周、鼻翼疱疹，全身不适，兴奋失眠，食欲下降，大便秘结，再次服药后上述症状迅速缓解。长期服用牛黄解毒片还会发生重金属中毒，原来牛黄解毒片含有雄黄，它的主要成分是硫化砷，往往还含有少量重金属盐和剧毒物质三氧化二砷（砒霜），在中药中可以算作一味“毒药”，一般仅作外用，内服的话，大概取其“以毒攻毒”之义，因此不宜久服[5]。长期或者过量服用牛黄解毒丸可能导致慢性砷中毒，表现为毛发脱落，皮肤角化、变黑，肝脏损害和神经感觉异常[6]，严重时会出现四肢瘫痪、肝硬化和皮肤癌。
二、中药不良反应药学监控方法建议
1.停药观察法
在出现一些毒副作用后，由于并不能准确甄别究竟是中药本身的副作用还是其他生活方式产生的比如过敏反应等副作用。此时就需要停药观察。通常最近用的药物很多，便不好分清楚到底是那种药物引起来的过敏，或者是其他原因引起的过敏，所以，最重要的是先停止使用所有药物.减少过敏源.观察是否继续出现过敏现象。
2．减量观察法
当不良反应与药物剂量存在量效关系时可用减量法，这种方法一是适用于方中含有对剂量有严格规定的药物或药物的治疗剂量与中毒剂量比较接近者；二是适用于某药是方中治疗疾病的关键药物且不良反应症状较轻或呈自愈倾向者；三是高敏体质，即仅用较小的剂量就会产生较强的药理作用，剂量稍大即会出现明显的不良反应。这种方法的原理近似于“停药观察法”。
3．大剂量观察法（近于减量观察法）
虽然中药的性能比较温和，但俗称“是药三分毒”，本方法近似于减量观察法或者停药观察法。因为很多药在书籍记载或者古代书籍记录中有记录表明大剂量使用会引起一些不良反应。或者实验表明有不良反应。但是患者自身病症严重需要大剂量药物的时候，一般需要采用大剂量观察法。详细记录患者的用法用量和反映过程。
4．动物药观察法（近于停药观察法）
这种方法动物药异体蛋白停用前后临床表现变化判断不良反应。动物药含异体或异质蛋白当人体初次接触时，其中的异体蛋白可诱导人体产生抗体，并与组织中的受体结合，使机体进入致敏状态；当该药再次接触人体时，就会引发变态反应。[7]变态反应的一般规律为人体首次用药多不发生（但也有例外），通过一定的潜伏期后才发生致敏性，当重复用药时会迅速发病，临床常用药物激发试验检测。判断此类不良反应时需与个人体质差异和患者的既往过敏史相结合[8]。例如僵蚕、蝉蜕。
5.既往用药史观察法
人类在长期使用同一种药物后，随着药物使用次数的增加，原有剂量所产生的药物效用会有减少的现象，此即为对药物产生耐受性的现象。有些临床症状医生并不在第一时间得到准去热的判断。因为人的个体素质差异、不同药物长期的中和反应等，可能会导致不同的个体症状。此时就需要医生在医治诊断过程中仔细询问患者曾经有过什么药物使用历史，以及有过什么过敏史，分析可能导致不良反应发生的原因。如艾条熏灸致过敏：熏处奇痒，潮红，水肿，水泡，重者心悸，胸闷，气急[9]。这就需要医生仔细询问患者近期的服药、饮食等。
6“留观”观察法
当病人服药后出现了新的难以解释的不适症状；或者新的不适症状可能是属于药物不良反应，但其不良反应轻微，从而采取继续用药加以密切观察（类似“留观”）的方法。这种方法一是适用于粗看复方中似乎没有已知可引起不良反应的药物、需要继续加以观察者，二是适用于复方中含有多种已知可引起轻微不良反应的药物，但因所涉药味较多而难以停药或调整，或从风险/受益比来看尚值继续用药者。
三、中药不良反应监控服务要求
1大数据思维
要将工业“4.0”思维渗透在医院的日常管理中。要想进行科学监控，首先数据库的建立和数据的分析必不可少。要建立和归类不同不良反应药学方法的数据链条，有计划有目的的进行监控。基于监控数据基础的大数据的建立，可以为以后的不良反应的判断做出范例作用。
2采取科学病患监控流程
要有科学完整的我监控体系，医生要求有足够的耐心和责任感，对患者“望闻问切”，详细了解患者既往病史，并认真对患者用药后的反应进行观察记录，对患者嘱咐详细合理的烹制流程[10]，开制药方时采用严谨标准的剂量。当有不良反应时，及时上报并备案。上报行为首先会充足我们已有的对中药不良反应的认知，其次会帮助我们了解合适的剂量和用法。并且提供最一手的原始资料，使大家都可以详细的了解具体的不良反应症状，从而增强不良反应的被辨识率。
3规范药物质量监控
在药学监控过程中，当需要对患者用药缓解不适症状时，作为医院，要仔细了解中药来源后再进行采购。避免采购到假冒伪劣产品。尽量采购质量稳定、由国家许可的药商进行供应。
4拥有良好的职业道德和专业水平
医院和医生需要有良好的职业道德，在进行药学监控时，首先对病人应保有严谨的态度，尽心负责，不能因为病人排队就影响每个病人的诊断质量。其次在发现问题之后，不忽视，不隐瞒[11]，在监控过程中积极与病人沟通不良反应的详细表现。第三，要提升自身的业务水平，严格保证药方用量，设计严谨药方流程，特别是新药和中西药结合的药方，要保持辩证的专业态度对待。
四、结论与讨论
中药医学作为我国国家文化的一部分，其地位和重要意义不容置疑。但中药医学并未形成完整严谨的科学体系。一些原理性的内容并不精确。因而不良反应的临床监控显得更有意义。本文以不良反应临床监控为分析点，希望能够降低中药不良反应的影响，促使医生合理用药，患者减少病痛，建立和谐的医患关系。
综上所述，分析不良反应的不同类型，用科学的检测方法进行适宜的药学监护，规范实施重点药学监护，制订药学监护计划，与患者的主管医师、护师保持紧密的沟通与合作，对ICU危重患者进行重点药学监护，加强用药后观察，及时掌握病情变化，药品疗效、不良反应等情况，进行药物疗效评价，根据实际需要提出调整用药建议。对重点药学监护患者，应按规范书写药历，按有关规定妥善保存，并建立详细档案。
对于医院方面而言，在不良反应临床监控时，要具备良好的职业道德和专业素养，拥有对药材的甄别能力以及对剂量的把控能力，对监测实况严谨诚实记录。
参考文献：
[1]蒋健.基于临床表现的中药不良反应判断及防护方法.长春中医药大学学报.2016年2月.83-87
[2]王晨静，李萍，曲海军，朱莉，王志.临床药师在减少中药不良反应中的作用.药学研究.2014年11月.669-671.
[3]翁维良.临床中药不良反应的探讨.中药断药与临床药理.1886.7.（2）.4-7
[4]林巍.中药临床不良反应探讨.亚太传统医药.2012年7月.51-52
[5]SCHNYDEＲB，PICHLEＲWJ．Mechanismsofdrug-inducedallergy［J］．MayoClinicProceedings，2009，84（3）：268-272．
[6]杨晓君．僵蚕的现代研究及临床应用现状［C］。第十二届山东省药剂学术会议论文集，济南：2006
[7]孙菊林。中药不良反应引发因素与临床药学服务预防对策。北方药学2011年第8卷第3期。75-76
[8]李宗泽.中药毒性研究与临床.河南中医1994；14（6）.380
[9]董银红。中药临床应用不良反应分析。中医中药。2015年12月。222.
[10]王文萍，喻明，王丽，姜希仁，李晓斌，王华伟，曹莹，刘凯，黄璐琦。中药新药临床试验不良反应及其相关影响因素的学术探讨。中国中药杂志。2015年1月.346-350.
[11]李鹏涛，都文渊。中药注射液临床不良反应的机制分析及预警理论研究思路探讨。世界科学技术。2010-12-09.994-997