黑龙江省牡丹江市第一人民医院157000
【摘要】目的：探讨自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的病因、诊断和治疗措施。方法：2015年2月～2018年2月对我院收治的31例自发性蛛网膜下腔出血患者实施保守治疗，回顾其临床资料。结果：本组31例患者中显效21例、有效8例、无效2例。临床有效率为93.5%。结论：对蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛患者在采用止血和脱水等治疗基础上，对患者加用尼莫地平治疗，能够有效降低患者的死亡率，提高患者的生存率和生活质量，减少患者并发症的发生。
【关键词】自发性蛛网膜下腔出血；病因；治疗；
原发性蛛网膜下腔出血又称自发性SAH，是多种原因所致脑底部或脑及脊髓表面的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管疾病[1]。SAH典型临床表现为突然剧裂头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性和血性脑脊液[2]。该病发病率为10.6/10万人年，易于复发，其第一次出血的病死率位12%，首次出血后生存者中69%可发生再出血，再出血病死率为72%，仅次于脑梗死和脑出血，处于急性脑血管病的第三位[3]，对患者危害较大，为提高临床保守治疗SAH的水平，我科于2015年2月～2018年2月对我院收治的31例自发性蛛网膜下腔出血患者实施保守治疗，结果如下：
1资料与方法
1.1一般资料本组入选的31例患者中，男性17例，女性14例；年龄49～81岁，平均68.5岁；患者病程2～72小时；均为首次发病，经CT或MRI确诊为SAH病人。自愿签署保守治疗协议书。
1.2方法：患者绝对卧床休息4～6周，适当降颅压，控制血压，依据病情需要适当应用镇静、止疼剂，止血，防治脑血管痉挛治疗，质子泵抑制剂预防应激性溃疡，并保持大便通畅，缓解心理紧张。具体治疗措施：⑴降颅压：应用20%甘露醇125ml快速静滴，每天3～4次，可联合速尿，必要时加用20%人血白蛋白50ml；⑵止血剂：给予5%葡萄糖100ml+6-氨基已酸4g静脉滴注，每日4次，连用3～4周，逐渐减量至停用；⑶防治脑血管痉挛：应用5%葡萄糖500ml+尼莫地平4mg静脉滴注，每日1次，连用3周后改为口服尼莫地平20mg，每日3次；应用5%葡萄糖100ml+地塞米松注射液10mg，静脉滴注，，每日1次，疗程5天；⑷腰穿放脑脊液：缓慢放出血性脑脊液可降低脑压、缓解症状及预防蛛网膜粘连，隔日一次。
1.3疗效标准[4]（1）显效：患者的症状和体征明显消失，头痛、呕吐症状明显缓解，各项身体指标有较大程度的恢复，患者的生活质量显著提高。（2）有效：患者的症状和体征有所消失，头痛、呕吐症状有所缓解，各项身体指标有一定程度的恢复，患者的生活质量有所提高。（3）无效：患者的症状和体征无消失，头痛、呕吐症状无缓解，各项身体指标没有恢复，患者的生活质量没有改善。临床总有效率＝（显效例数＋有效例数）／总例数×100%。
2结果
本组31例患者经上述诊治，显效21例、有效8例、无效2例。临床有效率为93.5%。
3讨论
SAH绝大多数突然起病，由于长期高血压致脑动脉硬化，形成微型动脉瘤，一定诱因下血管或动脉瘤破裂而发病。头痛是本病的主要的症状和首发症状，急性剧烈难以忍受的头痛，伴恶心、呕吐，少量出血时头痛较局限，或头痛不典型。膜刺激征是本病的主要体征，常在起病后数小时或1～2d内出现，表现为颈强直、克氏征和布氏征阳性。高龄患者易出现意识障碍，年龄越大，意识障碍的频度越高，轻者嗜睡或神志恍惚，重者发病即昏迷甚迅速死亡。头颅CT目前仍然是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法，数字减影血管造影（DSA）检查可为病因诊断提供可靠的证据，对外科手术方案的确定有重要价值。对头颅CT检查阴性而临床已高度怀疑蛛网膜下腔出血的患者，应及时行腰穿检查，如出现血性脑脊液，则可确诊。腰穿有诱发脑疝的危险，只有在头颅CT检查阴性或无头颅CT条件且病情允许的情况下才可做腰穿。SAH最主要的病因是动脉瘤破裂，颅内动脉瘤的发生率约为10／10万人口[5]，其他可见于脑动静脉畸形、颅底异常血管网、动脉夹层分离、中脑周围非动脉瘤性出血、硬脑膜动静脉瘘、颈髓动静脉畸形、脊髓动脉瘤、脓毒性动脉瘤、垂体卒中、滥用可卡因以及抗凝药物的应用等原因。而老年人发病则以高血压动脉硬化为多见。手术是治疗的有效手段，但随着人口老龄化，很多患者难以实施手术，选择保守治疗。用降压疗法预防再出血，目前尚有争议，一般认为急性期不急于调整血压。因为降压后缺血引起的后果可能更严重。
SAH后期出现正常颅压性脑积水和脑室扩张导致残疾，影响患者的生活质量。SAH继发脑积水的原因如下：血性脑脊液的刺激引起无菌性炎症，致使脑基底池、大脑凸面等处形成不同程度粘连及蛛网膜颗粒封闭，引起脑脊液循环通路阻塞；急性期颅底和脑室内血液凝固使脑脊液回流受阻；因此尽快清除脑脊液积血可以减少继发性损害。脑血管痉挛（CVS）和再出血是蛛网膜下腔出血（SAH）后果严重的两种并发症，病死、病残率高，SAH后发生CVS的机制尚不完全清楚。蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的诊断依据：（1）腰穿脑脊液出血不再发生改变；（2）患者具备以下3项症状之一：显现神经系统的定位体征；意识呈现出波动性的障碍；显现原因不明的高热症状。联合第1项就可以确诊为蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛。蛛网膜下腔出血的主要并发症是脑血管痉挛，且非常难治和复杂。采用尼莫地平联合缓慢放脑脊液治疗的效果尤为显著[6]。
此外，自主神经损害可出现心动过缓、暂时性血压升高或低血压、体温升高等情况[7]，应充分应对。通过本组研究，我们体会到，SAH发病急剧，进展迅速，病情凶险，是神经内科的急重症，颅脑CT、MRI、腰穿和血管造影是诊断SAH的重要手段。临床尽快确诊，对蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛患者在采用止血和脱水等治疗基础上，加用尼莫地平治疗，及时采取有效治疗措施，能够有效降低患者的死亡率，提高患者的生存率和生活质量，减少患者并发症的发生，值得临床借鉴。
参考文献：
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