袁颖刘海珠常鑫（山东省威海市立医院山东威海264200）
尿路结石是肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石的总称，是很常见的泌尿外科疾病之一，其病因很复杂，目前仍不明了。尿路结石多数原发于肾脏和膀胱，输尿管结石往往继发于肾结石，尿道结石往往是膀胱内结石随尿流排出受阻所致。尿石症的发生率男性高于女性，肾与输尿管结石多见于20～40岁的青壮年，膀胱和尿道结石多发生在10岁以下的儿童和50岁以上的老年患者。
1发病机制
尿路结石在肾和膀胱内形成，上尿路结石大多数为草酸钙结石。膀胱结石中磷酸铵镁结石较上尿路多见。大多数钙结石的形成原因目前仍不能完满解释。成核作用、取向附生、结石基质和晶体抑制物质学说是结石形成的最基本学说，还有肾钙斑学说、过饱和结晶学说、免疫损伤学说等。但部分肾结石有明确的原因，如甲状旁腺机能亢进、肾小管酸中毒、海绵肾、痛风、异物、长期卧床、梗阻和感染等。根据上尿路结石形成机制的不同，有人将其分为与代谢因素有关的结石和感染性结石。代谢性结石是由于代谢紊乱所致，如甲状旁腺机能亢进，各种原因引起的高尿钙症、高尿酸尿症和高草酸尿症等。高浓度化学成分损害肾小管，使尿中基质物质增多，盐类析出，形成结石。感染性结石是由于产生尿素酶的细菌分解尿液中的尿素而产生氨，使尿液碱化，尿中磷酸盐及尿酸铵等处于相对过饱的状态，发生沉积所致。细菌、感染产物及坏死组织亦可形成结石之核心。
2病理生理
结石所致病理生理改变与结石的部位、大小、数目，继发炎症和梗阻的程度等有关。尿路结石在肾和膀胱内形成，绝大多数输尿管结石和尿道结石是其排出过程中停留所致。输尿管有肾盂输尿管连接处、跨过髂血管处及膀胱壁段三个生理狭窄处，结石沿输尿管行径移动，常停留或嵌顿于此三个狭窄处，并以输尿管下1/3处最多见。尿路结石可引起泌尿道的直接损伤、梗阻、感染或恶变。
尿结石位于肾盏可不增大，也可增大后向肾盂延伸。由于结石使肾盏颈部梗阻，会引起肾盏积液，合并感染导致积脓，进一步导致肾实质萎缩，瘢痕形成，甚至发展为肾周围感染。结石可损伤尿路黏膜致出血、感染，有梗阻时更易发生感染。感染和梗阻又可促进结石迅速长大或再形成结石。肾盏结石进入肾盂或输尿管，可自然排出，或停留在泌尿道的任何部位。一旦结石堵塞肾盂输尿管连接处或输尿管，可引起急性完全性尿路梗阻或慢性不完全性尿路梗阻。前者在及时解除梗阻后，不影响肾功能；后者往往导致肾积水，使肾实质受损、肾功能不全。结石在肾盏内慢慢长大，充满部分或全部的肾盏，形成鹿角形结石，可继发感染，亦可无任何症状，少数结石长期刺激肾盂黏膜还会导致恶变。
3诊断和鉴别诊断
3.1上尿路结石
3.1.1病史和体检与活动有关的疼痛和血尿，尤其是典型的肾绞痛发作有助于此病的诊断确立。询问病史中要注意了解有无形成结石的原发病因和影响因素，如：饮食、药物、感染、活动水平、系统性疾病、遗传、解剖异常及手术史等，并要问清楚发作时的情况，确认疼痛发作及其放射的部位等。体检主要是排除其他可引起腹部疼痛的疾病如急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿扭转、急性胆囊炎、肾盂肾炎等。疼痛发作时可有肾区的叩击痛。
3.1.2影像学检查
(1)B超：结石表现为特殊的声影，可发现平片不能显示的小结石和阴性结石，并评价肾积水情况和肾皮质的厚度，并可了解腹部及盆腔情况，利于鉴别诊断。
(2)X线检查：确定结石的部位、特点及解剖形态。泌尿系平片可发现95%以上的结石，排泄性尿路造影可以评价结石所致的肾结构和功能的改变，有无引起结石的尿路解剖异常；逆行尿路造影往往在其他方法不能确定结石的部位或结石以下尿路病情不明时采用；CT能发现以上检查不能显示的或较小的结石，并了解较多的结石以外的信息，更有助于鉴别诊断。
(3)放射性核素肾显像：评价治疗前后的肾功能及恢复情况以及分肾功能。
(4)内镜检查：输尿管镜、肾镜、膀胱镜检查在平片无结石显示而IVP显示有充盈缺损时采用，可明确诊断。
3.2下尿路结石
3.2.1膀胱结石根据典型的临床表现，B超、X线检查结果，必要时行膀胱镜检查可诊断膀胱结石。B超检查简便有效，结石表现为特殊的声影，并随体位变换而移动。膀胱镜检查最可靠，并可发现膀胱内其他问题。
3.2.2尿道结石前尿道结石可通过仔细的扪诊发现，直肠指诊可触及后尿道结石，X线片能见结石阴影，尿道金属探条可触及结石，尿道镜可直接观察到结石。
4检验诊断
尿路结石主要由晶体和基质两类物质组成，晶体成分占了绝大部分，基质主要来源于尿中粘蛋白。结石以晶体成分来命名，如草酸钙结石、尿酸结石等。对患者血液、尿液中结石成分的分析可为探讨结石成因以及结石的防治提供线索和依据。
4.1一般检验项目
4.1.1尿常规
(1)测定方法：干化学分析及尿沉渣镜检。
(2)标本采集和要求：最好留取清晨第一次尿液，理想的是留取中段尿，一般留取10ml，1h内送检。
(3)参考值：常规检查：①颜色，透明或琥珀黄色；②密度，1.003～1.030；③酸碱性，4.5～8.0；④尿蛋白，定性，阴性，定量10～150mg/24h；⑤隐血试验，阴性。尿沉渣镜检：①管型，一般尿中无，少量透明管型可见于剧烈运动后；②小圆上皮细胞，正常尿中无或极少量；③红细胞，0～3个/HPF；④白细胞，0～5个/HPF。
(4)临床诊断价值和评价：多数患者有镜下血尿，合并感染时，尿中白细胞增多。新鲜尿液尿沉渣检查有时可以发现草酸钙、磷酸钙、尿酸或胱氨酸结晶。尿pH改变对肾结石的形成有重要影响。尿pH降低有利于尿酸结石和胱氨酸结石形成；而pH升高有利于磷酸钙结石(pH＞6.6)和磷酸铵镁结石(pH＞7.2)形成。远端肾小管酸中毒时，尿pH通常会大于6.0。从尿中排泄的各种结晶、盐类成分，是健康人尿中常见的正常成分，一般无临床意义，但如果伴有大量红细胞，又有腰痛或膀胱刺激症状，多为结石指征。非晶形尿酸盐和磷酸盐一般无重要意义，但碱性尿中大量三联磷酸盐析出，有时可形成尿道阻塞并可形成结石。总的来说，尿中若出现不明结晶物，首先要予以重视，结合患者情况，对结晶形态及溶解特性等进行检查，并进一步做化学确证试验搞清结晶的成分。
4.1.2血钙
(1)测定方法：血清总钙，邻甲酚酞络合酮比色法、甲基麝香草酚蓝比色法、乙二胺四乙酸二钠滴定法、原子吸收分光光度法；血清离子钙，离子选择电极法。
(2)标本采集和要求：血清或肝素抗凝血浆，其中离子选择电极法检测时标本必须经肝素抗凝。
(3)参考值：邻甲酚酞络合酮比色法，儿童2.50～3.00mmol/L，成人2.25～2.75mmol/L；甲基麝香草酚兰比色法，成人2.08～2.60mmol/L(8.3～10.4mg/dl)，儿重2.23～2.80mmol/L(8.9～11.2mg/dl)；乙二胺四乙酸二钠滴定法，成人2.25～2.75mmol/L(9～11mg/dl)，儿童2.5～3.0mmol/L(10～12mg/dl)；原子吸收分光光度法2.125～2.625mmol/L；离子选择电极法，成人1.10～1.34mmol/L。
(4)临床诊断价值和评价：血钙浓度增高常见于甲状旁腺功能亢进、维生素D增多症、多发性骨髓瘤、代谢性骨病。甲状旁腺功能亢进者血清钙常高于正常(可大于2.65mmol/L)并常伴有血无机磷降低。血清钙增高常伴有尿钙增高，后者是形成含钙尿结石的重要因素。
4.2结石成分分析
4.2.1结石化学成分粗略定性分析
(1)测定方法：化学定性分析。
(2)标本处理及预试验：泌尿系结石常由外科手术取得，体积小者可通过尿道排出体外，因此可通过取尿液沉渣寻找结石。结石标本洗净血污、残尿等，在室温内干燥，测重量、大小，观察外形、颜色，表面特性与坚硬程度，摄X线片，观察其结构及不同部位成分。结合定性结果，不显影者为纯尿酸(盐)或其它有机成分，显影者为钙、镁结石，同时也可判断为何种异物，以便进一步确认。在结石体积较大时，可用解剖刀或病理切片机锯开或剖开结石，分内、外层及核心取材供试验。为确定结石主要是由有机物还是无机物组成，可取少量粉末于坩埚内灼烧，若无甚改变，不燃烧，亦不变黑，则主要由无机物组成；如粉末加热后即烧焦，无甚残渣，则主要由有机物组成；如加热后即熔化成煤焦状，则主要由磺胺药物等组成。然后进一步做特定成分的化学定性分析。
(3)方法学评价：化学定性分析简单易行，无需复杂特殊的仪器药品，适合于一般临床、实验室使用。有一定的准确性，特别是对较纯结石。在实际运用中，根据最常见类型依次所占比例的大小，只要测定碳酸盐、草酸盐、磷酸盐、钙、镁、铵、尿酸、胱氨酸等八种成分，已经可以检测尿结石的99%，其中钙盐占了大部分。由于化学定性分析主要是根据已知结石成分，多数是根据晶体的离子反应来确定的，无法检测整个晶体的结构，有一定的局限性，存在以下缺点：①发现不了新成分；②不能确定晶体结构，如一水或二水草酸钙，何种磷酸钙晶体等；③难以真实确定多种成分的混合结石，特别是下尿路结石；④没有量的概念。这些不足均需其他分析方法予以弥补。化学定量分析方法过于复杂，现已不再使用，故在此不作介绍。
4.2.2结石的X射线衍射分析晶体内的每一原子将射及它的X射线束向所有方向散射，在一定条件下可以发生与原射线同样波长的相干散射波，与原射线互相干涉并使之加强，此即X射线衍射现象。由于晶体结构决定着衍射角，且在一定波长下物质和晶型的晶面间距是特异的，所以，在已知波长和晶面间距时，比较衍射线强度和参比物质的衍射图，可以进行泌尿系结石定性和定量分析。
方法学评价：在研究工作中粉末法和衍射仪法使用最多，其中衍射仪法具有下列优点：①测量衍射线条强度的灵敏度较高；②检查方法简便迅速；③试样分析可在高温或低温情况下操作；④适用于测定连续相转变的试样。因此，X射线衍射仪法是鉴定物质中所存在晶相的快速而准确的方法。有时甚至是测一种物质可能存在哪一种多晶形态的惟一方法，而且能对各种水合物的存在进行鉴别。
4.2.3结石的红外光谱分析电磁辐射的红外区是从可见光谱的红色末端至微波之间的波长区域，可分为近红外区(0.75～2.00μm)、中红外区(2～25μm)和远红外区(25～1000μm)，当一束红外光照射一物质时，该物质的分子将吸收一部分光能，并将其变为振动能和转动能。将透过的光用色散器进行色散，以波长或波数为横坐标，以百分吸收率或透光率为纵坐标，记录形成的谱带，即为该物质的红外吸收光谱图。由于振动能量增加时总伴随发生转动能增加，而且能量的增加是条约式的，其相应的光谱出现于中红外区，系由多条相隔很近的谱线组成的吸收带。因各种物质具有转动能级的分子数不同，其吸收强度也不一样。当所测物质的温度发生变化时，测得的曲线也会发生波动而形成吸收峰。若该物质的温度升高，其高转动能的分子数增加，可导致高转动能跃迁的吸收线强度增大。在此种情况下，利用仪器来测定混合物的红外光谱，便可清晰地显示出上述物质的特征。
方法学评价：红外光谱可反映结石的结构特征，即某一物质的红外吸收光谱和纯物质的标准图谱对照，可作出鉴别。但有时固体样品存在同质多晶形，即有时会出现测得的图谱与对照图谱不相符合。为排除此影响，可将样品和对照品用同一种溶剂溶解，在水浴上蒸干后，再压片测定。使用红外光谱分析法可在混合物中证实浓度为5%～10%的某种物质，同时分析与试样浓度有直接比例关系的吸收峰，对比图谱吸收峰的强度，还可对混合物进行定量分析。红外光谱法分析尿结石成分的优点有：①鉴定成分准确可靠；②操作简便，分析快速；③使用样品少，而且样品不被破坏，可以回收；④能对结石内的晶体或非晶体物质，有机或无机成分进行分析。
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