云南省昆明市第二人民医院云南昆明650204
摘要：随着生活水平的提高，人们对于医疗行业的要求变得越来越高；医疗纠纷已成为目前社会关注的重点问题之一，而病案作为医疗诉讼中法律文书，在现阶段的医疗纠纷中占据着重要的地位，法律对医疗机构的病案管理与医务人员医疗文书的要求也变得越来越高。因此，病案质量管理是整个医院质量管理中的重要一环，重视病案质量也是避免医疗纠纷的关键所在。本文着重对病案质量在医疗纠纷中的重要性及其质量提高策略展开分析。
关键词：病案质量；医疗纠纷；重要性
医疗纠纷目前已经成为社会的热点问题之一，而病案作为诊疗、护理过程和行为的载体，在医疗纠纷诉讼中已成为主要证据，其对于防范医疗纠纷有着重要的作用。随着社会的发展，人们的法制意识也开始不断提高，需要司法部门来解决的医疗纠纷也呈现了日益增长的趋势。而无论发生何种医疗纠纷，病案都会立刻成为用以查明事实与追究责任的重要依据。
1、病案质量在医疗纠纷中的重要性
病案质量在预防医疗纠纷中具有非常重要的作用，若病案质量存在着缺陷则很可能导致医疗纠纷的出现；其中，最为常见的因素包含了以下几点：（1）病历书写不够完整：在进行医疗活动中，若医护人员的责任心不强，在询问患者病情以及检查中，病历书写不够完整，或是出现涂改与伪造的情况；不但会使得病程记录只是流于形式，无法反映出患者的真实情况与病情变化，同时还会在出现医疗纠纷后，病案失去法律效益[1]；（2）病案管理工作不足：在进行病案管理过程中，时常会出现病案不够完整、没有及时回收等情况，从而使得部分病案出现遗失与缺损的情况；此外，将不同资料合订成为一本，也会使得在处理医疗纠纷中无法及时举证；（3）对患者知情权的重视不足：在大部分医疗纠纷的产生中，多数纠纷均是因为医护人员对于患者的知情权不够重视；未能将患者的病情全部告诉患者，所采用的治疗措施也未能全部告诉患者，从而使得患者对于医护人员不够信任[2]。在病案记录中，若出现缺陷、涂改，会使患者对于医务人员的诊疗产生疑虑，误会的程度加深，甚至导致医疗纠纷。
2、提高病案质量的具体策略
2.1增强法律意识重视病案书写规范
医疗文书作为医疗工作中的重要环节，医护人员需要规范书写病案资料，并保持一丝不苟与负责任的态度；而医院则需要对于即将上岗的医师进行岗前培训工作，严格遵守国家卫生部门颁布的《病历书写基本规范》以及《电子病历基本规范》的格式来进行病案书写，做到内容真实完整、条例清晰、重点突出，并需要采用规范的医学术语，及时并准确的进行病案书写[3]。此外，医院医务管理部门应加强医疗法规及制度的培训及督查，使医务人员增强法律意识及安全意识，另外，还可以开展关于病案书写中不规范与存在问题的讨论会，制定相应的病案书写格式，严格对病案书写进行管理，鼓励各个科室对于病案书写内容进行严格要求，根据实际情况采用合适的病案书写方式，以此来提高病案书写的质量。
2.2严格核对患者基本信息
在进行病案书写的过程中，医务人员需要严格核对患者的基本信息资料，提高对于患者基本信息资料的重视程度；大部分患者基本信息出现错误，其主要原因是由于病历模板复制后，没有经过严格的筛选与修改，从而使得错误的发生。因此，医院需要建议医生不再使用病历模板[4]；虽然病历模板能够有效减轻医务人员的工作，提高工作的效率，但更加需要注重病案书写的准确性与病案质量，以此来降低病案书写中的错误，提高病案的质量。
2.3完善谈话签字制度
通常情况下，医患双方均认为手术协议为医患之间的合同。院方认为，一旦患者签字后，则表明患者认可协议中可能出现的医疗风险，若出现了医疗风险，则应当根据协议中的内容，风险由患者来进行承担；而患者通常未能够全部了解手术协议中的内容，时常会以医院未履行告知义务而起诉院方。根据《侵权责任法》中规定，医务人员在进行诊疗的过程中应当告知患者病情与医疗措施，医生具有告知的义务，患者也具有知情权；而谈话签字制度正是让患者及其家属能够明白医疗风险以及患者病情的重要一环，其不但是对患者负责的表现，同时也是减少医疗纠纷的重要策略。
2.4建立三级病案质量监控体系
病案质控组人员需要定期对各科室的电子病历资料进行抽查，并将抽查过程中发现的问题及时反馈给各个科室，督促其进行改正；各个科室的质控人员需要高度的负责，对于每一份病历在形成过程中进行质量监控，电子病历系统则需要安设医务人员审核、修改的权限，并保持修改的痕迹、时间以及修改人资料；在将患者的病案送至病案室前，需要对每一份病案进行严格筛查，只有满足甲级病案的需求后才能够送出[5]；病案质控人员需要对每一份出院病案进行仔细的检查，在检查过程中发现问题后，需要及时反馈给各个科室。
2.5严格要求病案的查阅与复制
医生对于患者的病案具有著作权，在对病案进行建立、保管以及使用的过程中，必须按照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》的要求，对使用的途径、使用人员以及使用范围进行严格的规定；患者有权知道疾病的基本状况，未经患者同意，任何人均无权要求复印患者病案中的资料。若因科研需求使用患者病案的过程中，需要自觉维护患者的隐私，做好患者信息的保密工作。在发生医疗纠纷的过程中，病案的内容均需要在医生与患者双方均在场的情况下共同封存。
结束语
综上所述，病案作为医疗纠纷中的重要依据，病案的质量直接决定了医疗纠纷的结果，若病案资料存在着缺陷，则很容易导致医疗纠纷无责可循，进而加剧医疗纠纷的严重程度。因此，医务人员需要规范书写病案资料、严格核对患者信息、完善谈话签字制度，同时还需要建立三级病案质量监控体系，并严格病案管理，以此来提高病案质量，预防医疗纠纷。
参考文献：
[1]鄂雪梅.病案管理的现状与医疗纠纷的防范[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（34）：208+213.
[2]周林翠.医院病案管理的方法与质量提升研究[J].现代经济信息，2018（09）：153.
[3]田玥，顾晓峰，周东，钱斌.病案质量管理在医疗纠纷诉讼中的作用[J].医疗装备，2017，30（24）：81-82.
[4]段丽莎.医院病案管理的方法与质量提升措施[J].办公室业务，2018（02）：61-62.
[5]孟德旺.应用科学化、规范化管理提升病案质量[J].继续医学教育，2018，32（03）：93-95.
作者简介：李晓江（1966、05）汉族，山西沁县，大学本科，副主任医师，主要从事普通外科临床及医务管理工作。