上海市长宁区新华街道社区卫生服务中心200052
摘要：近年来，血脂异常的患病人群明显增多，而高脂血症也是造成冠状动脉粥样硬化重要的危险因素之一，因此有效加强对血脂的管理，防治血脂异常及相关疾病的发生，有至关重要的作用。
关键词：围绝经期；高脂血症；冠状动脉粥样硬化
血脂异常与心脑血管疾病的发生密切相关[1-2]，女性血脂水平随年龄增加而升高[3-5]，５０～６９岁达高峰，７０岁以后略有降低。围绝经期女性主要指４５～５５岁女性，此阶段女性血脂水平显著升高，从而增加心脑血管发病率。因此改善围绝经期女性血脂异常，寻找安全有效的改善血脂情况的治疗，减少心脑血管疾病的发生，也为今后进一步做好妇女围绝经期保健工作提供参考依据。
1.围绝经期与高脂血症相关性：
围绝经期包括即将绝经前的时期（即出现接近绝经的内分泌学、生物学和临床特征起）和绝经后的第一年，包括绝经过渡期，最后1次月经和绝经后1年。研究表明，绝经后女性雌激素水平急速下降是血脂紊乱及冠心病发病率增加的主要原因，由于绝经后卵巢合成和分泌雌激素逐渐的减少，性激素活性升高，肝脏对胰岛素的降解减弱，雌激素对肝脏的抑制作用减低，使高密度脂蛋白胆固醇水平降低，胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高。在陈怡红等[6]的研究中显示，雌激素水平的变化可能导致抗氧化作用增强，从而促进血管壁释放抗氧化活性物质，因此在女性进入绝经期时，女性机体雌激素分泌减少，E2水平进一步降低，机体抗氧化能力降低，脂质过氧化物含量增加，导致TC、TG等血脂水平出现变化[7]。血脂异常是绝经后期女性罹患心脑血管系统疾病的重要危险因素[8]，因此，围绝经期作为女性特殊时期，为做好进入老年时期，防治因动脉粥样硬化而形成的心脑血管疾病；改善生活质量的有重要作用。
2.围绝经期女性生理特点及异常诊断：
2.1围绝经期女性病生理特点：
围绝经期由于体内生理环境发生显著改变，机体出现系列反应，而其中的脂质代谢紊乱，属于常见慢性疾病之一。主要由于血浆脂质水平升高促使大量脂质，尤其是胆固醇进入动脉壁，局部沉积，引起局部巨噬细胞和平滑肌细胞集结，细胞吞噬脂质后形成泡沫细胞；同时细胞合成间质增多，血管内膜增厚，导致动脉粥样硬化病变形成。而动脉粥样硬化又是形成心脑血管疾病的基础；所以早期的降脂治疗是必要的。
2.2围绝经期女性高脂血症异常诊断：
2.1症状
血脂异常通常无明显症状，多数在体检中发现。
2.2体征
1）黄色瘤、早发性角膜环和眼底改变：黄色瘤是一种异常的局限性皮肤隆起，由脂质在局部沉积引起，为黄色、橘红色或棕红色，常见于眼睑周围；还有角膜环，位于角膜外缘呈灰白色或白色，角膜脂质沉积，严重的TG血症可出现眼底改变。
2）动脉粥样硬化：脂质在血管内皮下沉积引起动脉粥样硬化，导致心脑血管和周围血管病变，严重的高CH血症可出现游走性关节炎。明显的高甘油三酯血症可引起急性胰腺炎。
2.3理化检查
2016年《中国成人血脂异常防治指南》提出的血脂异常诊断标准：
（1）TC5.2～6.2mmol/L为边缘升高，TC≥6.2mmol/L为升高；
（2）LDL-C3.4～4.1mmol/L为边缘升高，LDL-C≥4.1mmol/L为升高；
（3）TG1.7～2.3mmol/L为边缘升高，TG≥2．3mmol/L为升高；
（4）非HDL-C4.1～4.9mmol/L为边缘升高，非HDL-C≥4.9mmol/L为升高；
3.围绝经期女性高脂血症的处理：
3.1.生活方式干预：
饮食合理和体重控制是重要的防止高脂血症的基础措施，随着年龄增加，新陈代谢减慢，应通过合理安排饮食，减少每日食物总能量的摄入，限烟限酒，减少饮食中饱和脂肪酸的摄入，调整各种各种血浆脂蛋白中胆固醇的含量。实际运用中要根据每个人的基础血脂情况，推荐限制饱和脂肪酸（占总热量<7%），胆固醇摄入<200mg/d，多不饱和脂肪酸摄入<10%，单不饱和脂肪酸摄入20%，蛋白质摄入20%，加强身体锻炼，保持中等强度代谢运动，维持合适的体重指数（BMI20.0~23.9kg/m2）。
3.2.心理调节：
在女性围绝经期过程中，大多数女性除了生理表现，往往还伴随心理症状，而此期正是女性心理障碍情况的高发时期。由于激素水平的改变，女性会出现焦躁不安、失眠、健忘、容易猜疑、敏感、情绪低落、无端烦恼等重要危险因素[9，10]因此给与适当的心理治疗，比如采用心理咨询的方法使患者了解围绝经期女性的生理变化，明确围绝经期症状的原因，引导患者正确的认识到各种心理因素与躯体变化的关系，客观地了解心身变化与某些环境因素的关系，进行放松训练等。也可采用认知行为疗法：通常错误的认知和观念是导致行为异常的根源，通过面对面的交谈、解释，达到纠正诸如“绝经即绝欲”等错误观念。只有提高了广大围绝经期女性心理保健意识，学会自我调节，纠正不良心理，控制不良情绪，才能达到消除或缓解围绝经期综合征的症状，提高生活质量。临床上更多采用心理疏导作为辅助治疗手段。
3.3.调脂药物：
3.3.1他汀类药物：
他汀类亦称3-羟基3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，能抑制胆固醇合成限速酶HMG-CoA还原酶，减少胆固醇合成，加速血清LDL分解代谢，显著降低血清TC、LDL-C，降低血清TG水平和轻度升高HDL-C水平。胆固醇治疗研究者协作组（CTT）分析结果表明，在心血管危险分层不同人群中，他汀治疗后，LDL-C每降低1mmol/L，主要心血管事件相对危险减少20%，全因死亡率降低10%，而非心血管原因引起的死亡未见增加重要危险因素[11，12]
3.3.2胆固醇吸收抑制剂
目前主要是依折麦布，该药可抑制肠道外源性胆固醇吸收，使LDL降低20%危险因素[14]研究表明，他汀类药物联合依折麦布可进一步降低LDL水平，降低心血管死亡率危险因素[13，15]
3.3.3贝特类药物
贝特类通过激活过氧化物酶体增殖激活受体a和激活脂蛋白脂酶而降低血清TG水平和升高HDL-C水平[16-20]常用的贝特类药物有：非诺贝特、吉非贝特。临床试验结果荟萃分析提示贝特类药物能使高TG伴HDL-C人群心血管事件危险降低10%左右[17-19]
3.3.4烟酸类
烟酸也称作维生素B3，属人体必需维生素。调脂作用与抑制脂肪组织中激素敏感脂酶活性、减少游离脂肪酸进入肝脏和降低VLDL分泌有关。早期临床试验结果荟萃分析发现，烟酸无论是单用还是与其他调脂药物合用均可改善心血管预后，心血管事件减少34%，冠状动脉事件减少25%[21]。
3.3.5高纯度鱼油制剂
鱼油主要成份为n-3脂肪酸即ω-3脂肪酸。其调脂机制尚不清楚，降低TG和轻度升高HDL-C，在药理学剂量时，降低TG约30%，与贝特类相互作用，可降低appB分泌。
3.3.6前蛋白转化酶枯草溶菌素9\kexin9型（PCSK9）抑制剂
PCSK9是肝脏合成的分泌型丝氨酸蛋白酶，可与LDL受体结合并使其降解，从而减少LDL受体对血清LDL-C的清除。研究结果显示PCSK9抑制剂无论单独应用或与他汀类药物联合应用均明显降低血清LDL-C水平。欧盟医管局和美国FDA已批准上市，初步临床研究结果表明，该药可使LDL-C降低40-70%[22]并可减少心血管事件[22，23]至今尚无严重或危及生命的不良反应报道[24]
3.4中药治疗：
中药降脂作用主要是减少外源性脂质在肠道的吸收，抑制内源性脂质的合成及调节脂质的代谢。具有调血脂作用的中药有山楂、绞股蓝、人参、何首乌等。复方制剂或中成药也很多，如百草降脂灵、降脂宁、血脂康、地奥心血康等[25]。
3.5针灸治疗：
中医认为高脂血症属于“痰浊”等范畴[26]，是由劳逸失常、饮食不调、静而少动等导致多个脏腑功能失调引起的[27]。脾胃受损导致血瘀络阻，中医认为治疗此病应以化瘀活血、补脾益胃[28]为主。针刺通常选择常用穴位治疗高脂血症，联合灸法能够起到温经通络和行气活血等功效[29]，不仅操作简单，且患者能够耐受，不良反应较少。
4.总结
围绝经期作为女性特殊时期，由于激素水平影响造成的高脂血症，目前治疗上仍是以西药治疗为主，疗效显著，短期内可见到明显效果，在以往的临床研究中报道中虽提出肝损伤及横纹肌溶解等副反应，但目前少见。而中药，针灸治疗，虽然治疗血脂异常相对安全可靠，但起效慢，治疗效果相对有限。由于血脂异常是冠心病及糖尿病等多种疾病的危险因素，尤其对于围绝经期女性，及早进行调脂治疗，对增加冠状动脉粥样引起的心脑血管疾病风险性，提高围绝经期卫生保健服务做预防。
参考文献：
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［6］陈怡红，李海文，沙伟玲，等.血清性激素、血脂水平与围绝经期症状的相关性探讨[J].中医临床研究，2016，8（18）：117-118，120.