孙小璐王学良（通讯作者）
（西安交通大学医学院公共卫生学院陕西西安710061）
【摘要】目的：了解综合医疗机构在接诊肺结核患者及疑似肺结核患者进行网络直报后，未到结防机构就诊的肺结核病人和可疑病人经追踪不到位的原因及影响因素，为提高报告患者的总体到位率提出解决方案。方法：分析2009年至2011年网络直报患者未到结防机构就诊的肺结核患者进行追踪，对于在追踪过程中未到结防机构的患者的原因进行分析。采用SPSS18.0软件对数据结果进行分析。（报告患者总数63366例，追踪未到位：10454例，占报告总数16.49%）。结果：对资料登记完整的10386例病例进行分析，主要原因为：长期外出打工:30.0%；查无此人：21.0%（地址不详12.1%，地址错误4.2%，虚假信息4.7%）；拒绝就诊19.9%（交通不便3.3%，社会歧视7.6%经济困难2.7%综合医院治疗6.3%）；经济困难10.2%，交通不便8.3%，行动不便4.7%，合并其他疾病不能就诊2.2%，死亡3.7%（因其他疾病死亡3.45%，因结核病死亡0.25%）。结论：陕西省网络直报病人追踪不到位的原因主要原因为长期外出、拒绝就诊、地址不详、经济困难、交通不便、社会歧视等，依据这一结果建议：进一步加强对报告肺结核患者（包括疑似患者）的跨区域管理，保证外出的结核病患者能够得到及时有效地诊疗服务，加强机构之间的合作；引入卫生行政部门的干预，规范传染病报卡程序。加强对各个网络直报单位的报告卡填写质量的考核，尤其是“详细地址、联系方式”等影响“报告患者追踪到位”相关类别信息的填写准确性。进一步宣传国家免费诊断治疗结核病及有关结核病防护知识的内容，增强患者的及时就诊意识、消除社会歧视现象。加大政府投入，将结核病的治疗纳入到基本医疗保险报销范围之内，减少患者经济负担，同时针对家庭经济情况较差、获取卫生服务困难的患者给予交通补贴及食宿补贴。对于住院病人加强出院后的治疗管理，保证患者能够确保规范、全程、合理治疗，最终治愈。加强乡镇级卫生医疗机构的结核病人转诊、推荐、追踪、管理工作。提高基层卫生保健人员的工作能力，确保患者能方便地获取医疗卫生服务。
【关键词】陕西省肺结核追踪未到位原因分析
【中图分类号】R184【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）26-0032-02
依据2010年全国第五次结核病流行病学调查显示：结核病负担重：尽管结核病疫情有了明显下降，但是我国结核病负担仍很严重。根据此次溜掉的结果。估算全国15岁及以人口中活动性肺结核患者高达499万，其中涂阳肺结核患者有72万，菌阳肺结核患者129万。结核病患者的首诊机构仍以医疗机构为主。在本次调查中。有症状的肺结核患者首诊单位为综合医院、乡镇卫生院级私人诊所和其他医疗机构的比例为93.1%。首诊单位为结防机构的仅为6.9%。值得注意的是首诊单位为私人诊所的比例仍然很高。在流行病学调查的结果中对于确诊的肺结核患者有症状未就诊的原因主要是“自感病轻或没有必要”占未就诊的76.0%，其次因为经济困难占18.2%，对于流行病学调查前已诊断的137例患者，仅有99例（73.2%）进行了传染病网络报告，90例（65.7%）在结防机构登记。我省2009年的转诊到位率仅为32.4%。2010年的转诊到位率为44.3%，2011年的转诊到位率为55.2%，经追踪后总体到位率为81.3%，还有19.7%的病人没有经过确诊治治疗。对于传染病网络报告的病人不能及时的确诊与治疗，是我省结核病控制工作质量面临的一个重大挑战，与耐药肺结核、流动人口、TB/HIV双重感染等问题已经发展为制约我省结核病控制工作的一个瓶颈，分析我省网络报告病人的追踪未到位原因及影响因素，并采取针对性的措施，是解决面临的结核病三大挑战的先决条件。
1材料与方法
1.1材料来源
陕西省2009年～2011年疾病信息系统报告的肺结核患者资料。结核病初诊患者登记本、转诊登记本、追踪患者登记本。结核病患者信息管理系统登记资料。
1.2方法：
县级结防机构按照《结核病防治规划指南》要求将前一天的疾病信息系统报告的肺结核患者资料与初诊患者登记本核对，将未来就诊患者信息登记到《追踪患者登记本》上，通过电话和县、乡、村三级防痨网络进行追踪，严格按照追踪工作流程要求操作，并将追踪信息填写到追踪登记本上，对于追踪未到位的患者，将其详细信息填写到《追踪未到位患者情况记录》中。
1.3数据录入：
将通过培训的工作人员填写的《追踪未到位患者情况记录》通过EPIDATA3.0软件进行双录入，并通过SPSS18.0统计软件进行分析。
2结果
2.1一般情况
本次调查的追踪未到位的患者共10454例，男性6826例，女性3828例，男女比例为1.78:1；城市（镇）户籍2415例，农村户籍8039例，城市（镇）与农村患者比例为1:3.7;各年龄段人口中15～29岁年龄组4526例患者，占调查患者总数的43.3%，其次为30～44岁年龄组2540例患者，占调查患者总数的24.3%，45～59岁年龄组患者1756例，占调查患者总数16.8%，0～14岁年龄组836例患者占调查患者总数为8.0%，60岁以上年龄组796例，占调查患者总数7.6%；市级医院报告患者2456例，占23.5%，县级医院报告患者数为7998例，占76.5%。（见表1）
表1追踪不到位患者的基本情况
2.2追踪不到位原因分布
追踪不到位原因分析：长期外出打工:30.0%；查无此人：21.0%（地址不详12.1%，地址错误4.2%，虚假信息4.7%）；拒绝就诊19.9%（交通不便3.3%，社会歧视7.6%经济困难2.7%综合医院治疗6.3%）；经济困难10.2%，交通不便8.3%，行动不便4.7%，合并其他疾病不能就诊2.2%，死亡3.7%（因其他疾病死亡3.45%，因结核病死亡0.25%）。（表2）
表2报告患者追踪不到位原因分布状况
2.3不同性别之间的差异：
依据患者性别不同分析，男性患者追踪不到位原因依次为长期外出2894例，占42.4%，地址不详或错误928例，占13.6%，经济困难546例，占8.0%；女性患者追踪不到位原因一次为经济困难494例，占12.9%。长期外出486例，占12.7%，查无此人298例，占7.8%，社会歧视279例，占7.3%。男性在“据绝就诊（X2=94.84P<0.01）”、“经济困难（X2=67.02P<0.01）””、“查无此人（X2=81.31P<0.01）”低于女性。
2.4按照登记的现住址不同来分析，城镇患者追踪不到位的原因主要为综合医院治疗267例占11.1%、查无此人246例占10.2%、合并其他疾病94例占3.9%；农村患者追踪不到位原因主要为长期外出1254例，占15.6%、经济困难756例占9.4%、拒绝就诊542例占6.7%、交通不便327例，占4.1%。在长期外出、交通不便、经济困难方面农村患者明显高于城镇患者。而在综合医院治疗、拒绝就诊、地址不详等原因，城镇患者明显高于农村患者。
2.5按照报告患者单位级别分析，其中市级医疗单位报告率为平均83.19%，县级报告率平均85.10%；市级医院报告患者的登记资料完整性为64.3%，县级医院的报告卡信息完整性为86.7%；市级医院报告患者的追踪未到位率为42.3%，县级医院报告患者的追踪未到位率为23.9%，县级医院报告患者的未到位率低于市级医院报告患者（X2=314.3P<0.01）。
2.6各不同年龄组之间追踪未到位原因比较：0-14岁年龄组主要原因为：拒绝就诊，15-29岁年龄组主要原因为长期外出及地址不详，30-44岁年龄组的主要原因为长期外出及社会歧视，45-59岁的年龄组的主要原因为经济困难，60岁以上年龄组的主要原因为经济困难及交通不便。
3讨论
我省于2002年开始执行世界银行贷款/英国赠款结核病项目至今已有10年时间，从2010年的结核病流行病学调查数据来看，涂阳与菌阳肺结核患病率有所下降，但是活动性肺结核的患病率仍然居高不下，与2000年相比涂阳肺结核患病率有所下降而活动性肺结核患病率仍然较高（459/10万）。活动性肺结核患者中无显著症状者所占的比例较高，且患病率在年龄、性别与地区之间分布不平衡，乡镇高于城市，男性高于女性。15～60岁年龄组张占登记患者的78.9%。由此可见，肺结核病患者的数量仍然很多，疾病负担严重，防治工作任务仍十分艰巨，所以要加强早发现、早治疗患者这一策略的贯彻力度，将控制结核病的关口提前。在全人口结核病相关知识知晓率不高的背景下，综合医院仍然是肺结核病人和肺结核可疑症状者就诊的主要窗口,但是综合医院肺结核疫情漏登、漏报、漏转的现象普遍存在,从而使很多病人未能纳入当地结核病防治规划进行统一登记治疗和管理。提高医疗机构对肺结核患者和疑似肺结核患者报告和转诊工作质量，加大其报告和转诊工作力度，已成为我省提高病人发现率和治愈率的一项重要工作。本项研究对2009年至2011年通过对疾病监测信息网络报告的患者未追踪到位的患者进行了原因调查,发现导致追踪不到位的主要原因以长期外出、经济困难、查无此人、社会歧视、在综合医院治疗、交通不便居多。
男性患者中导致追踪未到位的主要原因为长期外出、地址不详、经济困难，而女性患者追踪未到位原因主要为经济困难、长期外出、地址不详、社会歧视。
城镇患者追踪不到位的原因主要为综合医院治疗、查无此人、合并其他疾病；农村患者追踪不到位原因主要为长期外出、经济困难、拒绝就诊、交通不便。
0-14岁年龄组主要原因为：拒绝就诊，15-29岁年龄组主要原因为长期外出及地址不详，30-44岁年龄组的主要原因为长期外出及社会歧视，45-59岁的年龄组的主要原因为经济困难，60岁以上年龄组的主要原因为经济困难及交通不便。
市级医院报告患者的登记资料完整性为64.3%，县级医院的报告卡信息完整性为86.7%；市级医院报告患者的追踪未到位率为42.3%，县级医院报告患者的追踪未到位率为23.9%，县级医院报告患者的未到位率低于市级医院报告患者（X2=314.3P<0.01）。
依据上述分析结果，针对不同目标人群不同未到位的原因提出以下建议：
1)建议各级政府建立对结核病控制经费投入的长期机制，除了对结核病诊断、治疗实施免费以外，要进一步建立对经济困难的病人的困难补助和就诊和治疗所需要的交通和食宿等相关的费用的补偿机制。2）加强跨区域患者管理工作，对长期外出务工人员进行追踪以完善诊断和治疗信息，并及时将信息反馈给居住地结核病控制部门；流出地结核病防治机构与流入地结核病防治机构积极进行沟通,规范联络机制与工作流程。3）进一步明确综合医疗机构的结核病防治工作职责，强化其报告转诊工作的意识；加强对医疗机构人员结核病防治知识的培训，提搞其对意思肺结核患者的警觉性，增强首诊医生责任感,做到填报信息耐心细致,尽量将病人的姓名、住址、联系电话等详细资料详细询问并登记清楚，必要时卫生行政部门采取干预手段，实施工作考核措施，以保证报告卡的填写质量。4）建议社会保障部门将结核病的门诊诊疗纳入到医疗保险报销范围之内，减轻患者的经济负担。5）进一步普及结核病的相关知识，改善对结核病患者的社会歧视现状，加强患者的治疗信心，同时要宣传要坚持正规治疗的重要性、必要性,使病人和家属建立治愈的信心,增强就医观念。6）加强医生与患者及家属之间的交流,使其明确的及时的诊断和正确的治疗既利于病人本人的健康有利于家庭与社会。7）建立综合医院与结核病防治机构的联系机制。对于确诊的病人,及时报告给结核病防治机构,进行登记并接受全程的治疗和管理。对于需要住院治疗的患者应做好详细的登记,以便患者出院后能及时接受居住地结核病防治机构的全程随访与管理，保证其完成疗程,确保治愈。
参考文献
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