第四军医大学西京医院急救科陕西西安710032
【中图分类号】Ｒ４７３．６【文献标识码】Ｂ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１６）０４
【摘要】??总结4例高龄股骨粗隆间骨折并发褥疮患者术后的护理。护理要点：术前完善各项相关辅助检查及检验，排除手术绝对禁忌症，做好医护人员准备及患者心理护理，术后密切关注患者病情变化，做好骨折术后功能锻炼的教育指导、褥疮以及其它相关并发症的护理，对患者及家属做好出院指导。4例患者术后6个月复查未见明显异常，可单独行走，治疗效果满意。
【关键词】股骨粗隆间骨折；髓内钉内固定术；褥疮；护理；功能锻炼
股骨粗隆间骨折是临床工作中好发于老年人的常见下肢骨折之一，且高龄患者占比较高，骨折后多数患者因延误诊断或手术治疗而长期卧床，并发褥疮、肺炎、尿路感染等较为常见，均是高危险性的并发症。股骨粗隆间骨折临床上多主张尽早手术治疗，通过手术对骨折断断进行牢固可靠的固定，以期患者能够早日下地，避免上述并发症的发生。实际临床工作中，一些患者未能及时行手术治疗而死于并发症；另外由于耽误病情，患者出现了上述并发症而失去了手术时机，错过了手术治疗的绝佳机会。本院于2015年6月至9月期间，共收治4例高龄股骨粗隆间骨折并发褥疮患者，经过积极的术前准备、严谨的手术操作、早期介入的术后康复治疗，医护人员的努力和家属的配合下，4例患者均取得良好的临床效果，现将护理体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
4例患者入院均经三维CT重建确诊为股骨粗隆间骨折，褥疮面积最大的30cm2?，最小的5cm2。男3例，女1例，年龄（87±2.7）岁。其中2例合并糖尿病，1例合并尿路感染。本组患者按AO分型[1]，4例均属A1型。经过术前讨论和评估，均采用闭合复位髓内钉内固定术治疗，术后恢复良好。
1.2治疗方法及效果
患者在硬膜外麻醉下，取仰卧位骑跨于牵引床上，双足固定于牵引架，调节牵引粗调及微调旋钮持续牵引维持大致对位，使用C臂X光机进行透视定位，手法复位直至骨折线对位对线良好后，保持患肢内收内旋位将牵引床各调节旋钮旋紧固定。采用股骨大粗隆外侧入路，常规消毒、铺无菌手术巾。于股骨大转子顶点上方4cm为中心做一长约8cm纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织及阔筋膜。电凝止血并用电刀切至股骨大转子，用骨膜剥离子行骨膜下剥离将该处附着肌肉剥离，用手锥于大转子顶点处开髓并用导针钻入，C臂X光机透视下向远端穿入，扩髓针尾端安置打靶器，导针引导下由近端向远端扩髓，依次选用（直径9、10、11mm）的钻扩髓，采用比扩髓后髓腔小1.0mm向远端扩髓，由大转子处在导针引导下顺行打入髓内钉，松牵引调节器用C型臂透视纠正分离及成角移位，安置瞄追器，于股骨头方向拧入一枚主动螺钉，在拧入一枚被动螺钉，与主钉绞索使骨折断端加压，再次用C型臂透视，在远端置入一枚锁钉。C臂X光机透视可见锁钉在钉孔内，拆除打靶装置，拧入髓内钉尾帽，冲洗切口，逐层缝合，无菌敷料包扎。
4例患者术后复查X线片提示骨折断端解剖复位良好，周围无游离骨块。术后常规给予心电监护、低流量吸氧、抗感染及对症支持治疗；使用医用气垫床，每2小时轴位翻身一次，1例患者短暂出现低血糖性昏迷，其余患者术后生命体征稳定。本组患者住院7~9d，术后住院3~5d。术后3个月及6个月随访，行X线检查，4例患者骨皮质连续，无明显畸形，均可下地行走，日常生活可自理，其他相关并发症均已得到有效治疗。
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2护理
2.1术前护理
2.1.1完善各项相关检验及检查，对患者进行术前评估，排除手术绝对禁忌症，做好患者及家属的心理护理
根据医嘱完善各项相关检验及检查，其中髋关节正侧位X线片检查明确骨折类型，是术前必须的检查。指导患者术前6小时内禁食禁水，定时轴位翻身，压疮部位更换敷贴。本组患者属高龄人群且并发了褥疮，尽早手术、积极治疗褥疮，避免其它相关并发症是患者及家属的共同心愿。由于手术对患者本身心理状态的打击和患者年龄大，身体机能较差的客观事实，使得他们普遍心存疑虑，责任护士协助主管医师介绍髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的治疗方法及局限性，国内外手术的开展情况和一些相应的数据，患者从中得到的益处，手术的途径及注意事项等，使患者及家属了解手术的过程，建立战胜疾病的信心。
2.1.2医护人员准备
股骨粗隆间骨折复位、髓内钉内固定术目前在临床已广泛开展，临床上高龄的患者也不少见，但骨折术前并发褥疮的比较少见，加之高龄患者身体机能衰退，手术的风险增加。我们联合医院其他相关科室全院会诊，共同对患者进行更可靠的术前评估，分析术中可能出现的并发症，制订相应的应急预案，确保手术过程顺利，促进术后功能恢复，就患者的具体病情制订个性化的护理方案，促进患者康复。
2.2术后护理
2.2.1密切关注病情变化
本组患者术后当天给予特级护理，24h后转为一级护理，心电监护24小时，给予持续低流量吸氧（氧流量2升/分），血氧饱和度维持在95—100%，密切监测患者生命体征变化；术后6小时内禁食水，保持平卧位去枕；向患者及家属详细介绍各种管道的作用，观察手术切口引流管是否通畅，引流物的质和量，观察导尿管是否通畅，尿液颜色和数量；使用抗生素预防伤口感染，手术切口及时换药。
术后密切监测生命体征、与各导管情况。1例患者于术后第2天清晨出现低血糖性昏迷，因患者术前禁食水、术后6小时内未尽食水，加之术前应用短效胰岛素，导致反跳性低血糖，告知主管医生后，立即检测血糖，血糖1.68mmol/L，50%葡萄糖100ml静脉微泵注射，直至患者清醒[2]，生化指标恢复到正常范围。患者清醒后用10%葡萄糖注射液将血糖维持在较高水平，密切观察24小时，后患者血糖稳定在6.82~7.12之间，未出现较大波动。
2.2.2褥疮治疗的观察护理
高龄股骨粗隆间骨折患者由于长期卧床，局部组织受压加，局部血运不畅，营养不良抵抗力下降，极易并发压疮[3]，这对高龄患者有非常大的危险性。本组患者入院时骶尾部均有压疮，面积最大的30cm2?，最小的5cm2，因此对褥疮的护理需更加重视。
术后定时帮助患者翻身，每2小时轴位翻身1次。向患者讲解有关病情、治疗方案，正确地进行康复知识的指导，消除患者的疑虑，使其积极配合褥疮的治疗和护理。
2.2.3其它相关并发症的观察护理
高龄股骨粗隆间骨折患者围手术期死亡的最主要原因是呼吸系统感染及继发的心、肺功能衰竭。呼吸道感染的防治是高龄患者股骨粗隆间骨折围手术期治疗的重要一环。术后常规吸氧、早期翻身、拍背、鼓励深呼吸、咳痰，必要时使用雾化吸入是预防肺部感染简单而有效的方法。深静脉血栓形成导致肺栓塞是另一项高龄髋部骨折患者术后的严重并发症[4]。4例患者均未出现上述围手术期并发症。
2.2.4骨折术后早期功能锻炼的护理指导
本组患者由于年龄较大、身体机能差、合并疾病多、心理创大的特点，长期制动肺部感染、压疮、静脉血栓的发生风险极大。患者术后由于伤口疼痛加上手术对心理的打击，害怕尽早进行康复锻炼。
为了促进患者患肢功能恢复预防肺部感染、压疮、静脉血栓的等发生，本组患者在术后第天即开始了功能锻炼。在康复训练期间，责任护士认真耐心向患者及家属介绍功能锻炼的方法、要点和康复锻炼的重要意义，最大程度争取患者及家属配合。
2.2.5高龄患者的心理护理
患者骨折以后，心理状态不稳定加之年龄较大，多会产生一些消极负面的情绪，诸如紧张、焦虑甚或抑郁等不良情绪状态。若没有及时的沟通和疏导，不仅不利于术后康复，甚至可能产生一些严重的心理问题。
因而护理工作显得尤为重要，舒适有效的心理疏导可缓解患者紧张的情绪、减轻焦虑，使其能够更好地配合治疗与护理，自觉地做好主动锻炼和配合辅助功能锻炼，预防和减少各种并发症，促进骨折的愈合，缩短住院数，尽早日恢复生活自理能力，提高生活质量[5]。
2.3出院指导及随访
患者股骨粗隆间骨折闭合复位髓内钉内固定术术后第3天，经上级医师确认患者病情平稳，能够在家属帮助下进行功能锻炼，责任护士对患者及家属进行出院宣教，交代出院后注意事项，查对出院带药，指导患者家属完成出院手续。告知患者出院后1月、3月、6月或出现明显疼痛和其他不适症状时前往骨科门诊复查。
4例患者术后门诊随访，骨折恢复良好，压疮治愈，肢体功能基本恢复，无明显并发症，患者对护理及治疗效果满意。
3小结
高龄股骨粗隆间骨折术前并发褥疮在临床工作中比较少见，在日常护理工作中，我们也在努力探索与总结。通过对本组患者治疗期间的护理情况观察与记录，我们总结出了对此类患者的护理经验：术前处理好褥疮，完善相关检查及检验，对患者进行术前评估，必要时可联合其他相关科室共同讨论，术前及术后做好患者及家属心理调控，缓解患者及家属的焦虑恐慌情绪，建立和谐的医患关系，确立战胜疾病的信心，针对术后可能出现的各项并发症做好相对应的预防性护理，督促帮助患者进行术后康复训练，同时做好出院指导，定期随访，对患者术后的康复情况进行跟踪评估。
4参考文献
[1]朱江涛，卫小春.股骨粗隆间骨折分型[J].实用骨科杂志2007，13（7）：410-412.
[2]?蒋莹.?糖尿病低血糖昏迷急诊救治的临床效果[J].?吉林医学2014，35（35）:7889.
[3]?刘影，康雪.浅谈褥疮患者的护理[J].?临床合理用药2012，5（10C）：138.
[4]?鲍磊，马华松.?高龄股骨粗隆间骨折的围手术期处理[J].?中国骨与关节损伤杂志2014，29（12）：1206-1208.
[5]?尹华.人性化护理在老年股骨粗隆间骨折康复中的应用[J].?辽宁中医药大学学报2009，11（8）：190-182.