（合肥市第二人民医院长淮街道社区卫生服务中心安徽合肥230011）
【中图分类号】R473.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）23-0347-02
近年来，随着现代结核病控制策略的广泛实施，我国结核病疫情有所下降，但是结核病特别是耐药结核病负担仍很严重，防治工作任务仍十分艰巨[1]。严峻的疫情形势，促使我们探索更为有效肺结核防控策略，而健康管理理论的引入为肺结核防控工作提供了新的模式和策略[2]。在结核病防治运行和职能协调中，肺结核患者的健康管理工作集中在基层社区卫生服务中心，主要承担肺结核患者的跟踪访视、督导治疗、健康教育等工作。合肥市瑶海区长淮街道社区卫生服务中心结合自身功能定位，在肺结核患者的督导管理、健康教育等方面开展很多工作，取得了可喜的成果。
1.资料来源
2014年9月至2015年8月，本中心共入项24名肺结核患者，其中男性患者12名，女性患者12名，年龄最小的21岁，最大的77岁。24人均明确诊断，并经过肺科医院或传染病院正规治疗，痰检阴性后，转入社区管理。
2.健康管理内容
2.1入项管理
患者经肺科医院或传染病医院住院治疗稳定出院后，由经治医院转至各区疾病控制中心，然后由区疾控中心转至各辖区社区卫生服务中心入项。入项内容包括：病人姓名，性别，年龄，住址，电话，痰涂片检查结果，治疗方案等。社区督导员接到入项报告后，将病人信息登记在合肥市肺结核病人督导手册上，根据结核病管理治疗规定进行家庭访视。
2.2访视方法
分家庭访视和电话督导两种。在收到入项信息后，先电话介绍自己，预约访视时间和详细地址。在预约的时间内，访视医生带上必须物品（听诊器，血压计，登记本，健康档案本等）上门访视。
2.3访视时间
全程访视在6～9个月，根据病情而定。第一次家庭访视在入项后3日内，若3日内两次访视均未见到患者本人，需将访视结果向所在区疾控中心汇报。现场家庭访视不少于4次，电话督导不少于7次。在病人出院后的第2、5、6或8月，要督促病人去经治医院进行痰涂片检查。
2.4督导治疗
2.4.1治疗期间要定期取药，根据涂片检查情况，督促病人按时服药，避免治治停停，既影响疗效，也会导致耐药性的增加；一般要求空腹服药，可提高疗效，如胃肠道反应重，可以饭后服用，减轻并发症危害；教会结核病患者家属的家庭护理方法。
2.4.2督促病人每月去经治医院进行相关的检查，尤其是肝功能检查，避免因服药引起肝脏的损伤，领取药品时要把肝功能检查情况报告给主治医生，进行用药参考，利于及时调整用药，提高治疗效果。
2.4.3对入项的病人家属，提醒所有密切接触者均到结核病防治所进行结核病筛查。筛查项目包括：痰涂片，PPD试验，X线检查等。
2.4.4做好心理督导，有的病人精神压力非常大，要给于其心理疏导，告知患者结核病是可防可控的，坚持服药，是可以治愈的疾病，如果不坚持服药，不但难治好，而且容易形成难治的耐药结核病。
2.5健康教育
2.5.1结核病患者：介绍结核病的一般知识，让患者了解、掌握结核病防治知识，树立战胜疾病的信心；教育患者遵医嘱坚持全程规范治疗，避免产生耐药；宣传治疗中的注意事项，以及常见并发症的防治；改变不良习惯，不能对着别人咳嗽或大声谈笑，不能随地吐痰，避免传播给他人；增加营养，增强抵抗力；宣传国家的免费治疗政策等。
2.5.2患者家属：通过传染病防治知识的宣传，使家属对结核病有一定的认识，让其督导患者规范服药，按时复查；宣传正规治疗可以提高治愈率也能降低结核病的传染性；教育患者家属提高自我保护意识，做好自我防护，预防被感染。
3.结果
经过本中心督导员的认真访视督导，24例结核病患者均早期、联合、适量、规律、全程服药。治疗时间最短5个月，最长13个月，并于2016年上半年前全部完成疗程，停止了抗结核治疗。对患者家人等密切接触者的筛查，无一例涂痰检查阳性。督导效果确实、可靠。
4.体会
结核病防治工作形势依旧严峻，刻不容缓。患者临床表现不典型、耐药性的发生以及代谢性疾病特别是糖尿病的增多、激素与免疫抑制剂的滥用等等因素，给结核病的防治工作带来了新的难题。耐药菌株的出现和传播导致结核病人数量剧增，使得结核病在许多地方卷土重来，严重危害人民群众健康和生命安全，制约经济和社会发展。如何有效控制结核病，是每一位社区卫生工作者都必须思考的问题。
4.1做好结核病人的规范管理，可有效控制结核病发病率。2013年，安徽省将结核病管理纳入到社区卫生民生工程，作为重点传染病管理，体现了政府对结核病防治工作的重视。结核病的管理需要一个良好的防控网路，卫生行政部门是管理部门，疾病预防控制中心和传染病医院是指导和治疗单位，社区卫生服务中心承担督导工作，对结核病进行规范化管理。在管理过程中，督导员要做好结核病的登记、上报工作，要督导患者按时服完规定的用药疗程，要督导患者定期复查，要宣传结核病实行免费治疗等相关方针政策，要对每一位结核病人及其家人进行有针对性的健康教育。通过规范化管理，有效降低复发率，降低感染率。
4.2开展结核病健康教育、健康促进，可增强公众结核病防治意识。在人群中开展结核病健康促进工作是我国结核病防控策略的主要内容之一，通过提高公众对结核病的关注度，动员全社会共同参与，达到控制结核病的流行的目的[3]。健康教育不仅仅针对患者和密切接触者，更需要走出家庭，走进社区，通过举办大型义诊、健康咨询活动、设置宣传栏、发放宣传单等方式，对结核病防治知识和政策进行宣传。随着宣教力度的加大，范围的扩大，人们让对结核病的相关知识有了一定的认识，了解了结核病的危害性，以及防治结核病的重要性，增强公众防病治病的自我保健意识。
4.3做好结核病患者的社区健康管理工作，以下问题也不容忽视：首先是督导员的培训问题。培训质量关系着患者的治疗质量，应加大培训力度，包括对社区医生和患者家属的全方位培训。其次是经费问题。肺结核患者的督导和随访管理需要投入较多的人力与财力，必须有充足的经费支持。最后是患者的追踪问题。社区健康管理过程中难免有中途退出的患者，应加大宣传力度，争取患者的配合。总之，在处理好上述问题的前提下，肺结核患者的社区健康管理模式可以作为当下控制肺结核病的一个新途径、新突破口。
【参考文献】
[1]全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告[J].中国防痨杂志,2012,34(8):485-508.
[2]吴周志,刘晓俊,张培.基于健康管理的肺结核防控模式与策略的思考[J].中国公共卫生管理,2015,31(5):616-618.
[3]孙莹,徐晓敏,邹铮,等.安徽省结核病防治核心信息知晓率抽样调查分析[J].安徽医学,2017,38(4):494-497.