(浙江省嘉兴市平湖市第二人民医院;314201)
[中图分类号]R2[文献标号]A[文章编号]2095-7165（2018）15-0412-03
术前护理计划
姓名：齐汝容年龄:36岁性别：女病区：妇产科床号:36住院号：13033982
日期护理诊断护理目标护理措施护理评价
2017-09-0319:00PM有胎儿受伤的危险与早产及脐带脱垂导致胎儿窘迫有关胎儿顺利出生，无其他并发症发生。指导卧床休息，以左侧卧位为主，尽量避免剧烈翻身和坐位或站立位；
注意监测胎心变化；
行阴道检查确定有无隐形脐带脱垂，密切监测产程，观察羊水性状及量、有无阴道流血情况、宫缩、腹痛、宫颈扩张程度等，若有脐带脱垂或先露，做好随时结束分娩的准备；
吸氧：10L/min,预防缺氧
遵医嘱临产前给予一级护理，按常规至少每1小时巡视，密切监测病情变化。2017.09.03
19：36PM
新生儿健康出生，无其他并发症发生。
2017-09-0317:30PM有感染的可能
与胎膜破裂细
菌容易入侵宫
腔有关孕妇无感染发生。保持外阴清洁，每日2次外阴擦洗，并勤换消毒卫生垫；
观察羊水量、性质、颜色、气味、注意是否混有胎粪；
观察体温变化，每日测体温4次，若体温上升，白细胞计数升高，血清C-反应蛋白升高，均提示宫内感染，应及早处理；
（4）绝对卧床休息，尽量少做肛查或阴道检查；
（5）破膜超过12小时，应用抗生素预防感染。2017.09.0319:00PM
孕妇术前无感染。
2017-09-039:00
AM焦虑?与未知胎儿的预后和自己的安危有关病人能描述自己的焦虑，并陈述心理舒适度有所增加。（1）评估产妇的焦虑程度。多与产妇沟通，建立良好的护理关系，鼓励孕妇表达自己的情感，说出焦虑的原因，给予解释，讨论解决方法。提供心理支持，向孕妇讲解胎膜早破虽有可能引起脐带脱垂、感染，但只要积极配合治疗和护理，这种情况就可以避免；
（2）指导产妇正确的呼吸方法和放松治疗，如听音乐，看书，保持心情舒畅，减轻焦虑症状；
（3）跟家属做好健康宣教，鼓励孕妇与家属多交谈，帮助孕妇克服焦虑心理；
（4）根据胎心监护及时向孕妇提供胎儿在宫内健康信息，缓解孕妇焦虑情绪。2017.09.0315：00AM
患者焦虑恐惧减轻，心理舒适度增加
2017-09-03
19：00PM潜在并发症脐带脱垂胎儿顺利出生，无其他并发症发生。卧床休息取左侧卧位；
严密观察胎心胎动变化；
教孕妇数胎动的方法:，每天早中晚数三次，每次各数一个小时，连续动算一次，停顿在动算第二次，如果每小时胎动少于两次，就连续再数一个小时；
吸氧10L/mi,每日两次，每次30分钟；
严密观察胎儿宫内窘迫的先兆症状，胎心>160次/min或<120次/min,胎动活跃或减弱，若发生胎儿宫内窘迫，积极配合医生进行急救处理。2017.09.0319:36AM
新生儿健康出生，无其他并发症发生。
简要病情
住院号：13033982科室：妇产科床号：36医院：平湖市第二人民医院
姓名：齐汝容性别：女年龄：36民族：汉族
职业：无业人员婚姻：已婚文化程度：大专
入院时间：2017年9月3日06;51记录时间：2017年9月3日07：00
1.主诉：停经39周+5天，阴道流液1小时余。
2.简要病情和体格检查：
(1)现病史：该孕妇平时月经规律，周期30天，经期6天，量中等，无痛经，末次月经2016.11.29.行经如常，预产期2017年9月5日.停经后无恶心呕吐，头晕乏力等早孕反应，停经3月内无畏寒发热，未服用禁忌药，未接触毒物及放射性物质，停经4+月自觉胎动，持续至今。2017年2月20我院彩超示;左卵巢囊肿（32*50mm）.胎儿系统彩超、OGTT、唐氏筛查未见明显异样。胎儿心超未行。停经晚期无头晕眼花，无胸闷心悸气促，无皮肤瘙痒无牙龈出血，现停经39周+5天，1小时余前无明显因下出现阴道流液，量中，无畏寒发热等不适，后逐渐出现下腹痛，阵发性，程度可，并逐渐加剧，自觉胎动如常。来院拟“胎膜早破，孕2产0孕39周+5体健LOA待产”收住入院。
(2)既往史：平素体健，否认高血压，糖尿病，冠心病等重大疾病史，否认心、脑、肝、肾等重大脏器疾病史，否认肝炎，结核等传染病史，10余年前有“经腹阑尾炎切除术”手术史，否认输血史及其他手术史，外伤史。否认食物及药物过敏史，预防接种史随社会。
(3)个人史：黑龙江人，来嘉兴三年，大专文化，无业。否认其他异地久居史，否认疫水疫源接触史，否认职业接触史，无烟酒等不良嗜好。否认放射线、毒物及粉尘接触史。
(4)月经史：初潮15岁月经周期6/30末次月经2016年11月29日，经量中等，无痛经，白带正常。
(5)婚育史：30岁结婚，0-0-1-0,3年前因“计划外妊娠”人流1次，丈夫年龄及健康情况：31岁，体健，夫妻关系和睦。
(6)家族史：父母体健。否认二系三代家族性遗传性疾病、传染性疾病。
（7）体格检查：T36.6℃，BP130/70mmHg，HR78次/分，R18次/分心肺听诊无殊，腹膨胀，肝脾触诊不满；骨盆测量：髂前上棘间径23cm、髂嵴间径26cm、骶耻间径19cm、坐骨结节间径9cm、宫底高37cm、腹围108cm,胎心LOA，胎心速度142次/分，先露头，衔接是，后矢状径未测，宫缩有，肛检已查、宫颈消退70%，扩张未开、先露高低-3.5cm、胎膜破裂，羊水未见。
3.辅助检查：
（1）实验室检查：血常规、生化、尿常规
（2）特殊检查：
（1）2017.07.03我院彩超示：胎盘下缘据宫颈内口大于7cm。
（2）2017.09.03我院彩超示：儿头位于：耻上，双顶径：95mm，头围：332mm,胸径：94mm,股骨：73mm,腹围：342mm,胎盘位置：右侧壁，胎盘光点：II+级，胎盘厚度在正常范围。胎动胎心：可见，羊水指数：24+24+0+0=48mm。脐动脉：S/D1.7，PI0.60，RI0.39.胎儿脊柱、手足、唇鼻及胎儿脐带插入处因孕周及体位关系显示不清。ROA活胎。
4.入院诊断
1.胎膜早破
2.G2P0孕39周+5天LOA待产
诊疗计划：
1、完善相关检查如二大常规，生化免疫系列。
2、加强胎儿监护（NST,S/D），嘱其勤数胎动。
3、目前予水化治疗，择期复查B超。
4、病情告知，适时终止妊娠。
5.住院经过:
患者齐汝容，女，36岁，已婚，无业人员，汉族，黑龙江齐齐哈尔人，因“停经39周+5天，阴道流液1小时余”入院。平时月经规律，末次月经2016.11.29，预产期2017.09.05.凌晨5点30分无明显诱因下出现阴道流液，量中，色清，偶有腹胀，来我院急诊石蕊试纸变色，自觉胎动如常。急诊B超：双顶径：95mm,股骨:73mm,腹围：342mm。入院时患者予二级护理，普食，观察羊水颜色、性状、量。观察宫缩、胎心、胎动情况。
2017年9月3日07：00告知孕妇及家属，胎膜早破容易出现脐带脱垂，胎儿宫内窘迫，宫内感染致绒毛膜羊膜炎、母婴败血症等，嘱保持会阴清洁，目前足月待产，不规则宫缩，孕妇骨盆条件宽敞，可行阴道分娩，在待产过程中可能出现胎儿窘迫，如有胎动不佳，及时告知医务人员。
2017年9月3日09:00孕妇今39周+5天，08:00进产房，查体：心肺（-），宫底高37cm，腹围108cm,胎位LOA,胎心142次/分，先露头，已衔接，宫缩25”/4-5’，强度中，宫口开1cm，羊膜已破，羊水未见；孕妇骨盆宽敞，患方阴道分娩意愿强烈，可阴道试产，予严密监护。
2017年9月3日17:30胎膜早破达12h,需警惕继发感染可能，头孢唑林0.5g皮试阴性后，予头孢唑林针2.0g静滴预防感染治疗，注意体温、胎心胎动变化及产程变化。
患者于2017年9月3日19:36自然分娩一男婴，3500g,评10-10分，后羊水清，300ml产后出血350ml,胎盘自娩完整，表面粗糙，徐惠勤医生予宫腔探查术，查：宫颈未裂，会阴部擦伤予修补缝合。产房观察产后2小时21:36送回产房。
现产后第1天，无发热畏寒，无胸闷气急，无肛门坠胀感，小便自解好。查体：P72次/分R19次/分T36.6℃；心肺听诊无殊，宫底脐平，质硬，无压痛，双乳不胀，恶露量中等，色暗红，无异味，会阴无红肿。产妇产程顺利，注意观察体温、阴道流血情况。择日予复查血常规和CRP进一步除外产褥感染，复查肝肾功能、电解质、凝血检查、HCG评估产后情况。
现产后第2天，无腹痛腹胀，无畏寒发热，无乳胀，查体：体温正常，腹软，宫底脐下3指，质硬，无压痛，会阴愈合良好，恶露少量，色暗红，无臭味。明日复查复查血常规和CRP进一步除外产褥感染，复查肝肾功能、电解质、凝血检查、HCG评估产后情况。继续观察，注意会阴愈合情况，产时宫壁粗糙，明日复查子宫附件超声。
现产后第3天，无腹痛腹胀，无畏寒发热，无乳胀，查体：体温正常，腹软，宫底脐下3指，质硬，无压痛，会阴愈合良好，恶露少量，色暗红，无臭味。2017/9/6查HCG:HCG1337.23U/L；凝血功能及肝肾功能均无殊。体温正常，子宫复旧好，血象、CRP无殊，无明显产褥感染征象，轻度贫血，予口服生血宁片积极纠正贫血，继续观察，注意会阴愈合情况，产时宫壁粗糙，予今日复查子宫附件超声。
现产后第4天，无腹痛腹胀，无畏寒发热，无乳胀，查体：体温正常，腹软，宫底脐下3指，质硬，无压痛，会阴愈合良好，恶露少量，色暗红，无臭味.遵医嘱带药出院，指导患者出院后摄入高蛋白、高热量、高纤维素的食物，避免生、冷、硬等刺激性食物，保持会阴清洁，患者于2017年9月7日出院。
6.健康教育：
(1)饮食指导:指导孕妇摄入高蛋白、高热量、高纤维素的食物，少食多餐，多饮汤汁，以利于乳汁分泌，禁吃鸽子汤，燕麦，桂圆，荔枝。同时，注意蔬菜、水果、维生素及铁剂的摄入，促进体内铁的吸收。多饮水，多吃蔬菜、水果可减少产后便秘的发生。
(2)活动与休息:嘱产妇保证充分的休息和睡眠，逐渐增加活动时间及范围。学会与婴儿同步休息。避免重体力劳动或长时间站立及蹲位，以防子宫脱垂。嘱早日解大小便，第一次解小便应家属陪伴，以防晕倒。
(3)个人卫生指导：经常更换会阴垫，勤换内衣裤，保持个人卫生和会阴部清洁，禁盆浴。
(6)性生活指导：产褥期生殖器官未完全复原，不宜性生活，以免感染。产后禁性生活42天。
(4)母乳喂养指导：指导产妇按需哺乳，采取合适的体位，坐位或卧位进行哺乳，先喂空一侧乳房再喂另一侧，婴儿吸吮时要把大部分乳晕含入口中，防止乳头皲裂。若乳房未排空，用湿毛巾热敷乳房，柔和的按摩乳房，并用手挤出乳汁预防乳房肿胀及乳汁淤积。
(5)心理护理:介绍有关产褥期和新生儿的知识，消除产妇紧张的情绪，保持良好的心境。