（1.中山大学附属第三医院药剂科;广州510630；2.中山大学附属第三医院病理科;广州510630）
【摘要】目的：探讨不能排除结核的肺部感染患者的抗感染方案制定。方法：从抗菌谱、抗菌机制、药效学、耐药性、循证学依据等反面讨论不能排除结核的肺部感染患者的药学监护工作。结果：通过临床实践，临床药师对患者整个诊治过程实施监护。结论：临床药师作为多学科团队之一，对促进临床安全合理用药其重要意义。
【关键词】临床药师，妊娠期，哮喘，糖皮质激素，抗菌药物
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2018）10-0014-01
传统上，按抗结核药物的作用效果与不良反应将其分为2类：即一线和二线抗结核药物，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等因其疗效好、不良反应小归为一线抗结核药物，其余则归为二线抗结核药物。
1.病例介绍
病史摘要：患者女，42岁，2016年6月16日于我院体检行胸片检查示“肺部多发性病变”，无明显特殊不适。4天后出现咳嗽、咽痛不适，无明显咳痰、发热、盗汗，无胸闷、气促、头痛、头晕、腹胀、腹痛等，遂于6月20日在我院门诊就诊，予以完善肺部CT+C示“双肺多发性病变：真菌感染可能性大”，患者未予重视，未做特殊处理。近3日咳嗽咽痛症状加重，自行服用“头孢”等药物（具体用药不详）后症状无明显好转，现患者为求系统诊治而再次来我院就诊。患病以来，患者精神体力良好，食欲睡眠尚可，大小便无异常，体重无明显变化。患病否认药物及食物过敏史。入院查体无异常。个人史及家族史无特殊。
入院诊断：肺部多发病变查因：细菌感染？真菌感染？结核？
2.治疗过程及临床药师建议
患者入院后完善相关检验检查，治疗上暂予以“左氧氟沙星注射液0.6g连续静滴Qd”抗感染治疗、“苏黄止咳胶囊1.35g口服Tid”止咳及对症支持治疗。入院患者血常规、ESR、PCT未见明显异常。
入院第3d，患者仍诉咳嗽不适，加用“复方甲氧那明胶囊2粒口服Tid对症治疗，药师提醒患者复方甲氧那明胶囊需饭后服用，服用复方甲氧那明胶囊后可能出现嗜睡，停药后消失。入院第4d，G试验、GM试验示阴性，真菌感染可暂时排除。患者有咳痰，加用桉柠蒎肠溶软胶囊0.3g口服Tid稀释痰液，促进排除。药师提醒患者柠蒎肠溶软胶囊宜于餐前半小时，凉开水送服，禁用热开水，不可打开或嚼破后服用。入院第9天，T-spot.TB结果显示：阳性，目前肺部病变考虑因肺结核引起的可能性大，考虑目前抗感染治疗已达9天，且复查肺部CT示：1.双肺病变大致同前，仍考虑感染性病变，建议治疗；2.右侧少量胸水。根据CT结果可知肺部病变较前无明显变化，且出现少量胸腔积液，考虑诊断肺结核可能性很大，治疗上予以异烟肼利福平诊断性抗痨治疗。入院第11天，患者出院，回家口服抗结核药治疗，为“利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺+异烟肼”抗结核四联方案。
3.分析
3.1不能排除结核的社区获得性肺炎患者的抗感染方案选择
世界卫生组织(WHO)于1996年推出的耐药TB（结核）处理指南明确把氟喹诺酮类抗菌药作为二线抗TB药物，与其他抗TB药物联合使用治疗MDR-TB及对不能耐受一线抗TB药物的患者使用。喹诺酮类药物既有抗菌疗效，又有抗结核杆菌的作用，那在临床上不能排除结核的肺部感染患者，是否能使用喹诺酮类达到一箭双雕的作用。现有研究分为两类意见，一类认为诊断前短期使用FQ（喹诺酮类药物）与耐药发生无关，任何抗菌药物使用均会导致TB诊治延误；另一类研究者认为诊断前使用FQ可能会导致FQ耐药菌株的产生，TB诊断前使用FQ可能与TB诊治延误、TB患者死亡率上升有关。目前的研究结果给出的意见倾向于后一类意见。通过查阅国内外相关文献，将现有的关于喹诺酮类药物的使用与结核确诊时间的延误、耐药结核的产生率及患者的死亡率的相关性的研究结果整理汇总，具体见表1、表2所示，实验组使用氟喹诺酮类药物，对照组使用其他抗菌药。
表1.喹诺酮类药物的使用与结核确诊时间延误的相关性
3.2抗感染方案分析
患者入院后使用左氧氟沙星注射液行经验性抗感染治疗，根据我国2016年《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中国成CAP的病原学有其特点：肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病菌；其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌。喹诺酮类药物左氧氟沙星能覆盖常见CAP病原菌，为社区获得性肺炎住院病人的一线推荐用药，但本患者不能排除结核，潜在肺结核病人在应用对结核有效的氟喹诺酮药物后可能会延误诊断和治疗，也会加速结核分支杆菌对氟喹诺酮耐药以及社区播散，需要临床提高警惕。
综合患者整个治疗方案中的感染指标及症状，入院考虑不能排除结核的肺部感染，这种情况不建议使用呼吸喹诺酮类，因为其作为结核二线用药，其抗结核的疗效是有限的，对于不能确诊结核的肺部感染患者可能会延误其确诊结核的时间，并有可能诱导耐药，非最优抗感染方案选择。
4.小结
氟喹诺酮类药物（FQ）由于其广谱的抗菌作用，是肺炎治疗的一线用药，也是抗结核过程中重要的二线治疗药物。因为TB诊断前FQ的使用与TB诊治延误、耐药FQ结核菌株的产生、结核病人死亡率升高有关。FQ延误TB诊断的机理是：具有抗MTB作用的FQ能使临床症状部分缓解，这会使潜在的TB被当作肺炎治疗而延误肺结核的诊断。随着时间延长，单独FQ用于治疗TB不能完全控制症状和促使病灶吸收，易造成结核耐药和病情反复。终会延误诊断，加速FQ耐药及TB社区传播。故在临床上经验性使用FQ治疗肺炎前，需要充分排除潜在的结核杆菌感染，未排除结核的肺炎可考虑使用用β－内酰胺和大环内酯类治疗。
参考文献:
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5.中华医学会结核病学分会,肺结核诊断和治疗指南，2001