杨秀菊
广东省惠州市第三人民医院麻醉科广东惠州516002
[摘要]:目的探讨依托咪酯靶控输注复合硬膜外麻醉对老年冠心病患者心肌保护的价值。方法选取我院进行非心脏手术ASAⅡ~Ⅲ级的老年冠心病患者60例作为研究对象，随机分3组，1组为丙泊酚TCI组，2组为依托咪酯TCI组，3组为依托咪酯TCI复合硬膜外麻醉组；分别记录麻醉前、麻醉中、麻醉后、术后6h、术后24h及术后48h三组患者的SBP、DBP以及HR的变化，同时记录各个时间点患者心电图变化以及血清肌钙蛋白（cTnI）的检测值；然后进行各个时间点数值的对比比较。结果麻醉中1组的收缩压、舒张压明显低于2、3组（P<0.05）；术后6~48h内，3组心率明显比1、2组慢（P<0.05）；麻醉前与麻醉后比较3组的cTnI数值明显低于1组（P<0.05）；1组和2组心电图中ST-T的改变相比较3组有明显改变（P<0.05）。结论依托咪酯靶控输注复合硬膜外麻醉相比丙泊酚和依托咪酯靶控输注麻醉，能够降低术后血清肌钙蛋白的升高，对心肌有一定的保护价值。
[关键词]:依托咪酯；硬膜外麻醉；心肌保护
靶控输注（TCI）是一种临床上广泛应用的静脉麻醉给药的方式，其有控制方便，麻醉药物浓度能保持稳定的优点[1]。麻醉诱导会对血流动力学产生影响进而导致血压改变、心肌缺氧和心律失常等。本文通过对60例行非心脏手术的老年冠心病患者进行丙泊酚TCI、依托咪酯TCI及依托咪酯TCI复合硬膜外麻醉三种麻醉，观察麻醉前及手术后各个时间的血流动力学、血清肌钙蛋白等变化，探讨依托咪酯TCI复合硬膜外麻醉方式是否对老年冠心病患者的心肌具有保护作用，并给临床冠心病老年患者的麻醉提供参考价值。
1.资料和方法
1.1一般资料选取我院行非心脏手术的老年冠心病患者60例，ASAⅡ~Ⅲ级，其中男32例，女28例，平均年龄（63±1.5）岁，随机分为3组，丙泊酚TCI组（1组）；依托咪酯TCI组（2组）；依托咪酯TCI复合硬膜外麻醉组（3组）。患者冠心病的诊断依据WHO的诊断标准，患者手术前心电图ST-T段未见明显异常。全部患者排除长期服用药物以及服用影响丙泊酚和依托咪酯药效动力学的因素。
1.2麻醉方法全部研究对象麻醉前半小时肌注苯巴比妥钠1mg/kg，入室后患者建立两路静脉通道，连接心电监护仪器并记录麻醉之前的DBP、SBP以及HR作为基础值。3组的研究对象在T8-9进行硬膜外穿刺，穿刺成功后向头颈方向置管4cm，取平卧位，椎管内注射利多卡因（2%）3ml，5min后测试麻醉平面并确保麻醉有效后硬膜外推注罗哌卡因（0.5%）6ml,记录心电监护仪器的DBP、SBP以及HR，同时做心电图观察并记录ST-T情况。面罩吸氧，静脉注射芬太尼3μg/kg、咪达唑仑0.3mg/kg；1组输注丙泊酚，效应浓度从1.0μg/ml开始，2组和3组输注依托咪酯，效应浓度从0.1μg/ml开始，不断增加两种药物的效应浓度，待患者意识消失后静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵(全部按0.15mg/kg的剂量)，3分钟后气管插管控制通气。1组患者应用Ⅲ型输注泵靶控输注丙泊酚（靶浓度3μg/ml），2组和3组患者则靶控输注依托咪酯（靶浓度0.3μg/ml），三个组手术过程中按照需要每次间断静脉推注芬太尼1-2μg/kg和维库溴铵1-2mg。术后1、2组患者用静脉自控镇痛，镇痛配方为：芬太尼1.0mg+盐酸托烷司琼（5mg）用生理盐水稀释成100ml，设定速度2ml/h；3组患者用硬膜外自控镇痛，镇痛配方：0.75%罗哌卡因20ml用生理盐水稀释到100ml，设定速度2ml/h。
1.3观察指标分别记录麻醉前、麻醉中、术后6h、术后24h及术后48h三组患者的SBP、DBP以及HR，同时记录各个时间点患者心电图变化（ST-T情况）以及血清肌钙蛋白（cTnI）的检测值。1.4统计方法采用SPSS13.0软件进行数据处理，计量数据用±s表示，计数资料采用t表示，P<0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1心电图变化1组手术后有11例患者发现有心肌缺血改变，心电改变发生率为55%，其中有1例患者发生严重心肌梗死；2组手术后有9例患者发现有心肌缺血改变，心电改变发生率为45%；3组手术后有5例患者发现有心肌缺血改变，心电改变发生率仅为25%。由此可以看到3组心电改变与1、2组患者有明显差异（P<0.05）。2.2HR、cTnI等指标变化手术中1组SBP、DBP明显的比2、3组低（P<0.05），术后6h时1组SBP明显高于3组（P<0.05），三组患者的cTnI术后相比术前明显升高（P<0.05），术后6-48h时1组cTnI明显高于3组（P<0.05），详见表1。
表1三组患者在不同时间点血清肌钙蛋白等指标变化（n=20；±s）
注：与麻醉前比较，ⅠP<0.05，ⅡP<0.05，与1组比较ⅢP<0.05，ⅣP<0.05
3讨论
老年冠心病的患者在应激状态，引起交感神经兴奋，会引起冠脉痉挛，心肌缺血，甚至发生心绞痛或者心梗[2]。依托咪酯能维持术者麻醉诱导期间血流动力学的稳定，对心血管无影响，可使循环末梢阻力减小，心排出量增加，具有维持心血管系统平稳的优势[3]。本研究显示2组患者DBP、SBP以及HR比1组平稳，说明冠心病患者使用依托咪酯麻醉比使用丙泊酚麻醉更有优势。3组复合硬膜外麻醉，局麻药能够阻滞T1-T5交感神经节前纤维和内脏神经束，能够阻滞除迷走神经外的一切心脏神经，所以3组复合硬膜外麻醉对患者心肌具有保护作用，本研究结论支持论证。
总而言之，对围术期保护心肌来说依托咪酯靶控输注复合硬膜外麻醉在老年冠心病患者非心脏手术麻醉中具有一定价值。
参考文献
[1]江一清.现代冠卜病学[M].北京:人民军医出版社,2002:195-196.
[2]张焰,钱红梯,沈志耘,等.不同镇痛方法对老年胸科手术患者血液流变学和卜肌肌钙蛋白T的影响[J].临床麻醉学杂志,2004,20(8):458.
[3]MoracaRJ,ShelAdonDG,ThirIbyRC.TheroleofEpiduralanesthesiaandanaIgesiainsurgicalpractice[J].AnnofSurg,2003,238:663-673.
作者简介:杨秀菊(1979-),女,湖北人,大学本科,主治医师,现主要从事临床麻醉工作.