毛铁吴春菊刘洋李英(黑龙江省医院150036)
【摘要】目的讨论颅底骨折的神经科治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论治疗主要针对由骨折引起的并发症和后遗症。颅后窝骨折，急性期主要针对枕骨大区及高位颈椎的骨折或脱位治疗。
【关键词】颅底骨折神经治疗
颅底部的线形骨折多为颅盖骨骨折线的延伸，也可由邻近颅底平面的间接暴力所致。根据所发生的部位可分为颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折。由于硬脑膜与颅前窝、颅中窝底粘连紧密，故该部位不易形成硬脑膜外血肿。由于颅底接近气窦、脑底部大血管和脑神经，因此，颅底骨折易产生脑脊液漏、脑神经损伤和颈内动脉一海绵窦瘘等并发症。颅后窝骨折可伴原发性脑干损伤。单纯性颅底骨折很少见，大多为颅底和颅盖骨的联合骨折。颅底骨折可由颅盖骨延伸而来或着力部位于颅底水平；头部挤压伤时暴力使颅骨普遍弯曲变形；在少数的情况下，垂直方向打击头顶或坠落时臀部着地也可引起颅底骨折。
颅底骨折以线形为主，可以仅限于某一颅窝，亦可穿过两侧颅底或纵行贯穿颅前、颅中、颅后窝。由于骨折线经常累及鼻旁窦、岩骨或乳突气房，使颅腔和这些窦腔交通而形成隐性开放性骨折，容易引起颅内继发感染。
1.颅底骨折的分类
颅底骨折多为内开放性线形骨折，骨折线有横行、纵行及环形3种。
(1)横行骨折①在颅前窝时，可由眶顶经筛板蔓延到对侧。②在颅中窝时，常沿岩骨前缘走行，甚至可横断蝶鞍。③骨折线可横断岩骨，占据颅中及颅后窝。
(2)纵行骨折①近中线时，可由筛板经视神经孔，眶上裂，岩骨内侧，岩枕裂到达枕骨大孔。②靠外侧时，可由眶顶连接圆孔，卵圆孔，甚至横断岩骨。
(3)环形骨折由于枕底与颈椎的对冲力而发生骨折时，可出现枕底环形骨折(极少见)。
颅底骨折线方向多变，大多数病例骨折线通过颅骨的裂孔、裂缝和颅底变薄处，颅前窝或颅后窝处的骨折线多为纵行，而在颅中窝的骨折线多为横行。
2.临床表现
(1)症状与体征颅前窝发生骨折时，血液可向下侵入眼眶，引起球结合膜下及眼睑皮下瘀血，呈紫蓝色，多在伤后数小时出现，称为“黑眼征”或“熊猫眼”，对诊断有重要意义。此外，颅前窝骨折还常有单侧或双侧嗅觉障碍，眶内出血可致眼球突出，视神经管骨折或视神经受损，尚可出现不同程度的视力障碍。颅前窝骨折累及筛突或筛板时，可撕破该处硬脑膜及鼻腔顶部黏膜，导致脑脊液鼻漏或气颅。个别情况下，脑脊液也可经眼眶流出形成脑脊液眼漏。
颅中窝骨折常累及岩骨，损伤内耳结构或中耳腔，故患者常有听力障碍和面神经周围性瘫痪。由于中耳腔受损，脑脊液可由此经耳咽管流向咽部或经破裂的鼓膜进入外耳道形成耳漏。若骨折伤及海绵窦，则可致动眼神经、滑车神经、三叉神经或展神经麻痹，并可引起颈内动脉假性动脉瘤或海绵窦动静脉瘘，甚至导致大量鼻出血。鞍区骨折波及下丘脑或垂体柄时，患者可并发尿崩症。
颅后窝骨折时虽有可能损伤面神经、听神经、舌咽神经、迷走神经、副神经及乙状窦、舌下神经等，但临床不多见，其主要表现为颈部肌肉肿胀，乳突区皮下迟发性瘀斑(Battle征)及咽后壁黏膜瘀血水肿等。
(2)影像学检查①X线平片不易显示颅底结构，对诊断意义不大。②CT可调节窗宽和窗距，清楚显示骨折部位，有重要价值。③MRII对颅后窝骨折亦有重要意义，尤其是对颅颈交界区的损伤更具有参考价值。
3.治疗要点
颅前窝骨折无需特殊处理，治疗主要针对由骨折引起的并发症和后遗症。早期应以预防感染为主，可在使用能透过血脑脊液屏障的抗菌药物的同时，做好五官清洁与护理，避免用力擤鼻及放置鼻饲胃管。取半坐卧位，鼻漏任其自然流出或吞咽下，颅压下降后脑组织沉落在颅底漏孔处，促其愈合，切忌填塞鼻腔。通过上述处理，鼻漏多可在2周内自行封闭愈合，对经久不愈漏液达4周以上，反复脑膜炎及有大量溢液者，则应施行修补手术。
颅中窝骨折的治疗原则与颅前窝骨折相同，仍以防止感染为主。有脑脊液耳漏者，应清洁消毒外耳皮肤，然后用灭菌脱脂棉或纱布敷盖，定时更换。采取半坐卧位，头偏向患侧，以促其自愈，如果漏液持续4周以上则应考虑手术治疗。对伴有海绵窦动静脉瘘者，早期可采用Mata试验，对部分瘘孔较小的病例有一定效果。但对为时较久、症状有所加重或迟发的动静脉瘘患者，则应及早手术治疗。
颅后窝骨折的治疗，急性期主要针对枕骨大区及高位颈椎的骨折或脱位，若有呼吸功能紊乱和(或)颈脊髓受压时，应及早行气管切开和颅骨牵引，必要时行辅助呼吸或人工呼吸，甚至施行颅后窝及颈椎板减压术。
参考文献
[1]苏一家.颅底骨折并发视神经损伤临床治疗体会[J].中国现代药物应用,2010年10期.