张炎芹（黑龙江省七台河市七煤医疗中心新兴医院154600）
【中图分类号】R571【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）8-0233-02
【摘要】目的探讨食管溃疡的临场表现与诊断。方法通过对患者临床表现以及检查结果进行诊断。结论食管溃疡的诊断一般以检查效果为依据，其中内镜检查结果比较可靠。
【关键词】食管溃疡诊断
发生于食管的溃疡很常见，常表现为严重食管炎的症状。食管溃疡的确切发病率仍不明了，内镜检出率为0.9%～2%，多见于中老年人，其他年龄亦可发病，男性较多女性多见。
1病理生理
病理学上溃疡是指深度达到或穿透黏膜肌层的消化道表面上皮的缺失，深度限于上皮层的表层黏膜缺失为糜烂，两者为同一性质但不同程度的病变。而从临床角度看，溃疡除以上标准外，其直径还至少不小于5mm，可被内镜或影像学检查所发现。由于表层黏膜仅含毛细血管，故糜烂可引起轻微的出血(渗血)，但不可能导致大量出血、瘢痕形成或脏器穿孔等严重并发症，相反，溃疡则可导致上述所有并发症。胃食管反流、食管损伤、食管感染及肿瘤等多种疾病均可导致或表现为食管糜烂和溃疡。
2病因
2.1胃食管反流：绝大多数食管糜烂和溃疡是由于严重的胃和(或)十二指肠食管反流损伤食管黏膜所致，其病因和发病机制与反流性食管炎(胃食管反流病)相同，由胃液(包括胃酸和胃蛋白酶)反流引起的食管溃疡以前也常称为食管消化性溃疡。发生于食管胃吻合术或食管肠吻合术后的食管溃疡主要胆汁和胰液等十二指肠内容物反流的结果。
2.2食管感染：细菌、真菌、病毒等多种病原侵袭食管黏膜可发生食管黏膜糜烂和溃疡，多发生于一些免疫功能低下或体质衰弱的患者，或见于激素、免疫抑制剂或广谱抗生素长期使用后。近年国外艾滋病患者的食管感染发现增多，而且有可能为多种病原同时感染，受到较大重视。
2.3食管损伤：包括化学性(腐蚀剂或某些药物)、机械性(异物)或医源性(放射性、内镜介入治疗)食管损伤。药物性食管炎常因服药时卧位或饮水过少使药物滞留在食管内所致，食管受压或狭窄、食管运动障碍亦为常见致病因素。内镜介入治疗食管静脉曲张(或伴出血)、贲门失弛缓症或Barrett食管后常出现食管溃疡，尤其是当注射硬化剂剂量过大或电热治疗损伤较大时。食管支架置入后、双囊三腔管或胃管置入也可引起食管糜烂和溃疡。食管贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-Weiss综合征)由剧烈呕吐或其他腹压骤然增加引起，可造成食管远端和贲门的黏膜和黏膜下层撕裂，形成急性溃疡，常伴大量出血。
2.4食管肿瘤：发生糜烂和溃疡的食管肿瘤多为恶性肿瘤，最常见为食管癌，其中约90%为食管鳞癌。食管其他恶性肿瘤较少见，有报道发生于AIDS患者的原发性食管淋巴瘤发生巨大溃疡伴出血。
2.5特发性食管溃疡：排除了以上原因外，还有一些食管溃疡确切病因不明，称为特发性食管溃疡。可能与自身免疫现象或某些尚未认识的病原有关。包括克罗恩病、白塞病、特发性嗜酸粒细胞性胃肠炎在食管的病变以及发生于HIV感染者，但未发现已知病原的食管溃疡等。
3临床表现
3.1症状：食管溃疡的主要症状为胸骨后疼痛或高位上腹部疼痛，常发生于进食或饮水时，卧位或弯腰时加重，疼痛可以放射至肩胛间区和颈部。吞咽困难也是较常见的症状，与溃疡周围的炎症水肿、食管痉挛有关，慢性溃疡还可由纤维组织增生引起。其他可出现的症状有泛酸、烧心、恶心、呕吐、嗳气、体重下降等。
不同病因的食管溃疡还可有原发病的相应症状和体征，如明显的反流可引起呼吸道的症状如咳嗽、气喘、咽痛等；食管感染可有发热或呼吸道等其他部位感染的表现。
3.2并发症：主要为出血、食管梗阻和穿孔。
出血有时可为食管溃疡的首发症状，多表现为呕血，量少时可仅为黑便或无症状。食管急性穿孔少见，患者出现严重的干呕和呕吐、胸痛或腹痛、呼吸急促、发热和休克，皮下气肿经常可见；慢性穿孔常导致食管与临近器官之间形成瘘管，如食管、气管、支气管瘘、食管胸膜瘘等，引起咳嗽等相应症状。并发食管梗阻最常见，主要表现为吞咽困难。
4检查
4.1X线检查：在X钡餐透视中食管溃疡的主要征象为充盈缺损，糜烂表现为黏膜粗糙、不规则，还可发现食管狭窄等并发症。疑有食管穿孔时应行碘油造影。但仅依据X线检查不能肯定诊断。
4.2内镜检查：最为可靠，还可行活检组织学检查以鉴别不同原因引起的食管溃疡。内镜下食管溃疡表现多样，溃疡的形态和数量不一。
4.2.1胃、食管反流引起的食管溃疡：常发生于食管的下段，形态多样，常不规则，可为单发圆形或椭圆形，亦可为多条纵行，溃疡底部常附白苔或黄苔，有时有血痂，周边多不清晰，质脆，触之易出血。胃、食管反流引起的食管溃疡可以发生在鳞状上皮，也可发生在Barrett食管的柱状上皮(即Barrett溃疡)，孤立的溃疡多属后者，环绕及覆盖的黏膜完全为鳞状上皮者少见。Barrett溃疡常呈椭圆形或线形，较深呈“打洞样”，边缘锐利，长轴与食管纵轴相一致。
4.2.2食管感染引起的溃疡：黏膜伴散在或广泛的白色或黄色厚假膜附着的糜烂溃疡常为食管真菌感染，溃疡常为多发，形态不规则、边界不清，伴广泛出血、变脆或息肉样增生。出现溃疡提示真菌性食管炎严重。
4.2.3食管结核性溃疡：一般为多发的、大小不一的浅表溃疡，基底呈灰白色，四周黏膜可见黄色小结节状赘生物或瘘口形成，多见于食管中段散在、多发、大小不一的钻孔样(“火山口”状)溃疡、病变之间黏膜完好，常提示为疱疹性食管炎。溃疡底部可有白色或黄色渗出物，边缘清楚，周边明显充血水肿，少数溃疡可扩大融合成线状，沿食管长轴走行。病变主要位于食管远端，为弥漫性，也可为节段性或局限性。巨细胞病毒引起的食管溃疡表现独特，常较大而浅，边缘清楚，无明显炎症，可为孤立性或多发。
4.2.4内镜下溃疡：边缘和底部活检及刷检行组织学与病原学检查对食管感染的确诊极为重要。真菌感染是刷检涂片可发现真菌菌丝和芽胞，或组织学见菌丝侵入；活检发现干酪样肉芽肿，或经抗酸染色找到抗酸杆菌可证实为食管结核；病毒性食管炎组织学可见上皮细胞气球样变性及内有包涵体的多核巨细胞，活检组织或细胞刷检物行病毒培养是检测疱疹病毒感染的可靠方法。
4.2.5食管恶性溃疡：内镜下早期食管癌所致糜烂溃疡有时与良性者不一鉴别，可表现为局限性糜烂和形状不规则的小溃疡。中、晚期食管癌的溃疡内镜下较易辨认，溃疡一般较大，底部污秽，周围不规则隆起，也可位于菜花样肿物上。确诊需活检性病理学检查，必要时于溃疡周围和底部多点活检。
4.2.6其他：食管损伤或医源性所致食管糜烂溃疡长位于损伤局部，内镜下表现无明显特异性，但因多有较明确的病史而易于诊断。特发性食管炎诊断较困难，常需排除其他原因所致食管溃疡方可作出，发现同一疾病在其他部位的表现有助诊断，如克罗恩病的肠道病变，白塞病的眼、口、生殖器病变，HIV感染等。
5诊断
临床表现及病史常可提示食管糜烂和溃疡，但确诊需依据辅助检查。
参考文献
[1]段志泉,何三光,张德洲,陈东义,李忠友,王重九,沈益荪.应激性溃疡的诊断与治疗[J].中国实用外科杂志,1981年05期.