边磊（黑龙江省鹤岗市中医院154100）
【摘要】目的研究分析锁定加压钢板在治疗胫骨平台骨折的运用和临床疗效。方法选择在2011年5月～2013年1月入住我院接受治疗的27例骨折患者作为研究对象。采用锁定加压钢板（LCP）切开复位内固定治疗胫骨平台骨折，观察平台复位及复位丢失情况，骨折愈合时间，并采用Sanders评分标准进行功能评定。结果术后随访时间10～18个月，平均14.6个月。患肢完全负重时间严格控制在12w以后，骨折临床愈合时间13～17w，2例关节面有塌陷及复位丢失。膝关节功能参照Sanders评分标准，优15例，良9例，可3例，优良率为89%。结论锁定钢板治疗胫骨平台骨折可有效预防骨折复位丢失，减少骨膜剥离，骨折愈合快等优点。
【关键词】胫骨平台骨折；锁定钢板；内固定【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2016）3-0267-01
胫骨平台骨折为关节内骨折，多为粉碎性骨折，对膝关节的功能影响较大，骨折复位要求高。临床上常采用手术治疗来矫正骨折移位，恢复关节面平整，以减轻创伤性关节炎和功能障碍。我们于2011年5月～2013年1月采用锁定加压钢板（LCP）切开复位内固定治疗胫骨平台骨折27例，取得了满意疗效，现将治疗情况报告如下。
1资料与方法1.1一般资料本组病例27例，男15例，女12例；年龄为19～73岁，平均38.7岁；车祸伤11例，摔伤16例；根据Schatzker分型，Ⅱ型4例，Ⅲ型9例，Ⅳ型3例，Ⅴ型7例，Ⅵ型4例；左侧15例，右侧12例；开放性骨折1例，闭合性骨折26例；合并半月板损伤3例，前交叉韧带损伤2例，外侧副韧带损伤2例，内侧副韧带损伤4例。开放性骨折均实行急诊手术，闭合性骨折在伤后3～7d内完成手术。
1.2方法采用全麻或持续硬膜外麻醉，Ⅱ、Ⅲ型采用外侧切口，Ⅴ、Ⅵ型根据情况采用双侧切口或单侧切口。切开皮肤，皮下，沿折端将折块分开，将半月板向上拉起，可清楚地显示平台的塌陷情况，用骨膜剥离子撬起塌陷的折块，恢复关节面平整，用克氏针从外侧穿入将塌陷折块临时固定于内侧平台，缺损处用同种异体骨或取自体髂骨填充。对于Ⅲ型骨折，可采取胫骨平台前外侧开窗，将塌陷折块撬起后植骨，外侧平台骨折用高尔夫锁定钢板固定，内侧平台骨折用T型或L型钢板支撑固定，对于高能量损伤的Ⅴ、Ⅵ型骨折采用双钢板固定。同时，对损伤的半月板和韧带予以修复。
1.3术后处理术后应用抗生素3～5d预防感染，术后第1d患肢开始等长收缩训练，术后3d采用CPM机锻炼，磨造关节，逐步行患肢髋、膝关节屈伸练习，恢复关节功能和下肢的肌肉力量。关节面粉碎塌陷移位严重，行韧带修补者根据情况适当推迟功能恢复训练。术后3w开始扶拐下地行走练习，患肢不负重。
2结果术后随访时间10～18个月，平均14.6个月。患肢完全负重时间严格控制在12w以后，骨折临床愈合时间13～17w，2例关节面有塌陷及复位丢失。膝关节功能参照Sanders评分标准，优15例，良9例，可3例，优良率为89%。
3讨论3.1胫骨平台骨折特点随着车祸及高空作业的增多，骨科医生经常会遇到更多高能量损伤的患者，这些骨折往往伴有交叉韧带、半月板的损伤，处理起来有时会显得棘手。随着技术的进步，工具的改进，现在对于关节内骨折的复位及功能恢复也提出了更高要求。
胫骨平台骨折为关节内骨折，骨折类型复杂，治疗不当会严重影响关节功能及力线改变。胫骨外侧平台较内侧平台骨折多见，这是由于受伤时膝关节多处于外翻位。胫骨平台骨折多为塌陷和劈裂骨折，且外侧平台较内侧平台骨折更容易发生塌陷。
3.2LCP的优势锁定钢板是一种带有螺纹孔的骨折固定装置，此孔在有螺纹头的螺钉拧入后，钢板就变为一种（螺钉）角度固定装置。锁定加压钢板包含两种相反的接骨术原理，LCP既可仅当作动力加压钢板使用，亦可通过锁定螺钉而作为内支架使用，或是上两种方式的联合。锁定钢板与外固定支架的生物力学原则相仿，无需钢板与骨之间的摩擦力。由于螺钉与钢板之间存在角度稳定界面，放置钢板时可以完全不与骨发生接触，钢板与骨之间的接触得以大幅减少，以保留骨膜血运以骨折端的灌注。而且通过其辅助工具可以达到微创的目的。由于这种锁定内固定器具有稳定的整体性，其锁定头的螺钉的拔出力较普通螺钉高出很多，对于骨质疏松骨折、粉碎双髁骨折或高度不稳定的骨折能够提有效供固定，也不再需要广泛地剥离、显露软组织，局部血运得以保留，骨折愈合也更有把握。
3.3锁定钢板治疗胫骨平台骨折的应用正常情况下胫骨内、外侧平台负重比较均衡，当胫骨平台表面发生塌陷或力学轴线改变时导致局部单位面积上的压力增加，此压力超过关节软骨再生能力时，即产生创伤性关节炎[1]。实验证明，当关节面塌陷超过1.5mm时，关节内压力分布明显改变，当超过3mm时，局部压力明显增高，陷、关节内外翻畸形导致膝关节不稳定时，其预后更差[2]。传统加压钢板治疗复杂的胫骨平台骨折，通常在负重或关节锻炼后出现骨折块复位丢失，再次塌陷。Lachiewicz[3]等指出，胫骨平台骨折的关节面达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨被认为是胫骨平台骨折复位满意的三要素。因此，胫骨平台骨折手术治疗的关键在于骨折块的牢固固定以及塌陷折块撬起后的充分填塞。锁定钢板螺钉具有角稳定和轴向稳定性，能较好地防止应力作用下的复位丢失，可获得对复位后关节面的良好支撑和整体的稳定，避免术后关节面再次塌陷。
3.4手术体会①骨质疏松的患者，骨皮质通常较薄，单皮质骨螺钉的工作长度可能不足，宜采取双皮质骨螺钉固定。②锁定螺钉不能提供折块间加压。只有使用加压装置或者在混合锁定板上的“混合孔”上向心打入普通螺钉才能获得加压（先打拉力螺钉，然后打锁定螺钉）。③对于塌陷较重的平台骨折，撬拔复位后，如骨缺损较多，宜采用自体骨植入，以防再次塌陷，复位丢失。④对于V型、VI型骨折，通常情况下内侧平台折块相对完整，可以先将内侧平台单皮质固定，一侧有了支撑，另一侧再复位固定比较容易，缩短了手术时间。
锁定钢板解决了胫骨平台骨折传统手术难以克服的复位丢失，创口小，减少了对骨折周围软组织及骨膜的损伤和血供的破坏，符合生物学固定理念，不失为一种理想的骨折内固定器材，为临床骨科医生提供了更多的选择。
参考文献：[1]KettelkampDB.Degenerativearthritisofthekneesecondarytofraturemalunion[J].ClinOthop，1988，234：159-169.[2]Walz，Buexker，Giannoudis.Failedinternalfixationabouttheknee[J].OrthopTrauma，2002，16：458-468.[3]LachiewiczP，FuncikT.Factorsinfluencingtheresultofopenredutionandinternalfixationoftibialplateaufracture[J].ClinOrthon，1990，（259）：210-215.