王守彬1万宗芬2陶凤海1郭进贤1
(1山东省平度市人民医院骨二科266700；2山东省平度市第五人民医院266742)
【摘要】目的：探讨临床应用股骨远端外侧锁定钢板治疗股骨髁上骨折的经验。方法：本组48例股骨髁上骨折的患者，均采用股骨外侧锁定钢板手术治疗。结果:本组48例均获得随访，随访时间6一18个月，全都达到骨性愈合，平均愈合时间为16周，膝关节的优良率为87.5%。结论:股骨远端外侧锁定钢板治疗股骨髁上骨折具有创伤小、并发症少、固定牢靠、膝关节功能恢复良好等优点，是较为理想的治疗方法。
【关键词】锁定钢板股骨髁上骨折内固定
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）05-0178-02
股骨髁上骨折是指发生在腓肠肌起点上2-4cm范围内的骨折，直接或间接暴力均可造成[1],为临近膝关节部位的损伤，原始损伤暴力较大，软组织损伤严重，骨折往往呈粉碎性，常伴有严重移位，治疗不当容易引起膝关节的功能障碍。因此治疗上必须要求解剖复位，采用坚强的内固定，进行早期的膝关节功能锻炼，尽量减少并发症的发生。本院骨科自2009年1月-2012年12月应用股骨远端外侧锁定钢板治疗股骨髁上骨折48例，均取得良好疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料:本组患者48例，年龄24-62岁，平均38岁；男37例，女11例。车祸致伤36例，高处坠落伤10例，重物砸伤2例。Muller分型(即AO分型)[2]:A1型骨折16例，A2型骨折21例，A3型骨11例，其中7例合并颅脑外伤，5例合并胸部外伤、多发肋骨骨折，1例合并闭合性腹外伤，肠系膜破裂。手术时间:伤后3小时-17天。
1.2手术方法:采用联合麻醉或者全身麻醉，麻醉成功后，患者取仰卧位，取股骨远端外侧切口，直接切开皮肤皮下，沿股外侧肌及股直肌之间分离、达骨膜，如有股骨髁间骨折则需将股四头肌和髌骨一同牵向内侧，充分显露股骨髁部，先用克氏针将两髁部骨折固定，复位成一整体，然后将股骨远端外侧锁定钢板插入，牵引复位股骨髁上骨折，先用克氏针将钢板与股骨髁部临时固定，然后用持骨钳固定钢板和骨折两断端，C型臂透视骨折复位良好，根据具体情况于骨折远端置人3一4枚锁定螺钉，近端置人3-4枚锁定螺钉固定。有骨缺损者，采用自体髂骨植入。固定牢固后，彻底冲洗切口，放置引流管引流，依次缝合关节囊、筋膜、皮下及皮肤，术毕。
1.3术后处理:术后抗生素预防性应用3天，48小时后拔出引流管。术后第一天，行踝关节及股四头肌主动收缩运动。拔出引流管后，膝关节开始进行屈伸功能练习。术后4周可以扶拐下地不负重，术后8-12周扶拐逐渐下地负重，良好骨痴形成后，再完全负重。骨折愈合前，每4-6周拍片复查1次，根据具体情况指导功能练习。
2结果
48例患者随访6-18个月，平均12个月。随访结果表明:所有病例术后骨折均获临床愈合，时间在12-18个周全部达到骨性愈合，平均愈合时间为16周。无骨不连及畸形愈合，无肢体短缩及膝关节内外翻畸形。内固定物无松动或断裂等并发症。膝关节功能根据Merchan等[3]提出的评定标准:优30例、良12例、可6例，优良率达87.50%。
3讨论
3.1概述：股骨髁上骨折往多见于高能量损伤，往往为伴有严重的软组织挫伤，骨折端粉碎、骨折线延伸到膝关节累及关节面和伸膝装置损伤的复杂骨折。非手术治疗难以达到解剖复位及早期功能锻炼，并发症多，疗效较差。而手术治疗的目的是恢复关节面的完整平滑，纠正旋转及短缩畸形，随着内固定的改进，良好的骨折复位和有效的内固定及早期功能锻炼是缩短骨折愈合时间，减少骨折后期并发症的关键。
3.2治疗方法的选择：股骨髁上骨折多为粉碎性骨折，很多涉及到关节面，治疗的确比较棘手，以往常采用内固定方式有角钢板、髁支撑钢板、DCS钢板等。角钢板因操作复杂，髁间无加压固定作用，现已很少采用。髁支撑钢板和DCS钢板具有抗弯、抗扭力、抗剪力等性能，但它对骨膜剥离较多以及加压固定时常发生髁上骨折处复位后重新移位，使关节力线出现偏差，易引起关节畸形、创伤性关节炎。锁定钢板是AO/ASIF组织设计的新一代内固定系统，起到人体内固定支架作用，利用其桥接原则应用于严重的粉碎性骨折。钢板固定时不需与骨骼紧密接触，减少了组织剥离，保留了局部血供，有利于骨折愈合，钢板依据解剖形态设计，术中无需精确塑形，减少手术难度及时间，固定时不会引起骨折的再移位。另外锁定螺钉具有较好的锚合力和抗拉力，螺钉松动的发生率极低，固定牢固，可以尽旱进行功能锻炼，降低了膝关节僵直的发生。
3.3股骨远端外侧锁定钢板的特点：锁定加压钢板整合了动力加压与锁定内固定支架的优点，钢板的结合孔呈长椭圆形，一侧为动力加压孔的3/4，另一侧为带内螺纹的锁定螺钉孔，可以与锁定螺钉的外螺纹相匹配，钢板可以同时满足加压、锁定固定或两者相结合的要求。由于锁定螺钉的顶帽上有螺纹，与钢板螺钉孔内螺纹相匹配，将螺钉与钢板保持90度位，提供了螺钉与钢板的成角稳定性，这种螺钉与钢板之间的固定方式意味着钢板不必与骨皮质完全相贴，最大程度地减少了钢板对骨的压迫力量，在操作中可不剥离骨膜，保存了骨折端的动脉血供和静脉回流，这此都符合微创内固定原则，有利于骨折愈合。[4]
3.4注意事项:(1)股骨髁上骨折多为高能量损伤，常伴有合并伤，如颅脑外伤、闭合性胸部外伤、闭合性腹外伤等，需仔细查体，不要因为漏诊而给病人造成不可挽回的损失。(2)如合并股骨髁部骨折，对股骨髁关节面，强调一定要解剖复位，对侧方移位小骨块及干骺端小骨块不刻意追求。但一定要维持下肢的正常长度、力线和旋转角度，保持膝关节有5-8度的外翻角[5]（3）术中暴露骨折端时尽量不剥离骨膜，以便最大可能保存骨折处的血运，防止骨不连的发生。(4)股骨髁上为松质骨，当骨折为粉碎性时大部分有压缩，如要恢复下肢骨骼长度，往往有髁部(或)髁上骨缺损，需取骼骨植骨，以避免剪切应力引发骨折不愈合和钢板疲劳断裂[6]（5）术后注意应用抗凝和活血化瘀药物，预防下肢静脉血栓形成，早期进行功能锻炼，预防膝关节粘连的发生。
参考文献
[1]陆裕朴等主编.实用骨科学.北京.人民医院出版社，1997
[2]MillerME,AllgowerM,SchneiderR,eta1.Manualofinternalfixation[M].3rdBerlin:SpringerPublication,1990.140.
[3]MerchanCR,MaestuPR,BlancoRP.Blade-platingofcloseddisplacedsupracondylarfracturesofthedistalfemurwiththeAOsvstem[J].JTrauma,1992,32(2):174-178.
[4]WagerM,generalprinciples/ortheclinicaluseoftheLCP[J].Injury(Br),2003,34(2):31.
[5]普铁军，傅强，雷文，等.双钢板治疗股骨髁间粉碎性骨折[Jl.临床骨科杂志,2008,11(3):290-291.
[6]HuangHT,HuangPJ，SuJY,etal,Indirectreduationandbridgeplatingofsupmcoudylar,fracturesofthefemur[J].Injury,2003,34(2):135-140.