崔长杰刘永生汪洋
沈阳中大骨科医院辽宁沈阳１１００２４
【摘要】目的观察股骨髓腔内打压植骨联合骨水泥型加长柄人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折的效果方法:对２００９年３月~２０１４年３月７５岁以上高龄,８０例股骨粗隆间粉碎性骨折伴严重骨质疏松且骨皮质薄的患者,术中行股骨髓腔内打压植骨、人工股骨头置换术.结果:８０例患者均获得随访,随访时间１２~３６个月,平均２０６个月,末次随访Harris髋关节评分,优良率９０．２％.末次随访X光片显示:股骨髓腔内植骨部位骨性愈合良好,未见骨水泥渗漏,假体稳定性良好,无松动及下沉.结论:股骨髓腔内打压植骨术联合骨水泥型加长柄人工双极股骨头置换术治疗股骨粗隆间粉碎性骨折伴严重骨质疏松患者,疗效满意,明显降低假体松动及下沉、有效的增强骨折端愈合强度,减少假体周围骨折的发生率【１】.患者肢体功能恢复效果良好且随访满意,减少长时间卧床的并发症发生.【关键词】股骨粗隆间粉碎性骨折打压植骨置换治疗人工股骨头骨水泥假体松动并发症【中图分类号】R６８３．４【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０３０８－０１
随着我国进入老龄化社会,老年髋部骨折发生率逐年增高,因老年人骨质疏松,髋部骨折多为粉碎性骨折,既往采取髓内及髓外固定方式,均不能早期负重,并且常见内固定失效、骨折移位、假关节形成及髋内翻畸形愈合患肢短缩等情况发生．我科自２００９年以来,对于老年髋部粗隆间粉碎性骨折采取股骨髓腔内打压植骨联合骨水泥型加长柄人工双极股骨头置换术取得了良好的疗效.
１资料与方法１．１临床资料分为两组,两组假体选择均采用国产德骼拜尔骨水泥型加长柄人工双极股骨头.第一组术式为:股骨髓腔内打压植骨、骨水泥型加长柄人工双极股骨头置换术,假体远端不放置髓腔塞.本组４４人,其中男１６例,女２８例;第二组术式为:无股骨髓腔内打压植骨,单纯行骨水泥型加长柄人工双极股骨头置换术,假体远端放置髓腔塞;本组３６人,其中男１４例,女２２例;年龄７５—９１岁,平均８０岁.致伤原因８０例患者中:走路滑倒摔伤６６例,车祸１４例.右侧４６例,左侧３４例,均伴有严重骨质疏松,骨皮质薄.１．２治疗方法１．２．１术前准备患者确诊后即行患肢皮肤持续牵引,同时进行术前必要的辅助检查,包括凝血功能、肝肾功能及心肺功能有无异常.拍摄双髋包括股骨全长正侧位等比例X线片,双侧髋关节CT,双下肢动静脉血管彩超等.对患者全身情况做术前评估,积极进行围手术期内科疾病的治疗;术前行抗生素皮试,２４小时预防性使用抗生素;术前夜行清洁灌肠,术区备皮,做好术前准备;考虑患者均为高龄,术中及术后有较多失血的可能发生,术前备同型滤白红细胞悬液８００毫升.
１．２．２对股骨的测量其目的是测量小转子上缘与截骨线之间的距离,以便术中正确截骨.通过测量股骨旋转中心的位置,确定肢体延长程度.根据双侧股骨小粗隆连线与股骨头中心的距离标出股骨旋转中心的位置,然后选择合适的股骨假体模板,使其能够重建股骨偏距和下肢长度,同时能与股骨髓腔形状吻合.标出股骨颈截骨线的部位.１．２．３手术麻醉方式及术式手术麻醉方式均采用硬膜外麻醉,术式均采用髋关节后外侧入路,显露骨折端及关节囊.切开关节囊后,设计并确定股骨颈距平面大体截骨后取出股骨头,清除髋臼内软组织,显露粗隆骨折处【２】.应用标准的人工股骨头置换技术扩髓并以生理盐水充分冲洗,复位大小粗隆骨块,必要时可用钢丝暂环扎固定;骨质疏松明显的患者,术中充分利用取出股骨头内的松质骨行股骨髓腔内植骨,调和骨水泥后,用骨水泥枪将调和好的骨水泥注入股骨髓腔内,股骨髓腔内植骨的患者,髓腔远端不放置髓腔塞,植入加长柄型股骨假体,在骨水泥未坚固前,掌握好人工股骨柄植入时的前倾角方向,固定在理想的角度.将股骨小粗隆的骨块用剩余的骨水泥重建股骨距,并修整缺损的股骨粗隆部位直至骨水泥完全硬化.最后置人工双极股骨头并复位,关节囊内放置引流管,缝合关节囊,逐层缝合切口.
１．２．４术后处理术后去枕平卧、禁饮食６小时,持续低流量吸氧、心电监护,患肢以软枕抬高,置于外展１５度中立位,术后根据具体情况给予输血、补液支持等处理,预防性应用抗生素３至５天,低分子肝素钙４１００单位抗凝１周;术后第１天开始患肢气压治疗;术后第２天或第３天,根据引流多少拔除引流管;术后第３天行患肢CPM康复练习;术后第５天开始床边坐起,第７天开始扶助行器行走练习.
２结果两组患者人院至手术时间均为２至６天,手术平均时间９０至１００分钟,术中补血０—８００ml,术中顺利,术中８０例患者无术中并发症或死亡.手术均获成功.术后切口均一期愈合,无感染、神经损伤、脱位等并发症,无死亡病例;术后２周至３周恢复下地行走;术后髋关节功能Harris标准两组比较,第一组优３７例,良２例,可５例;第二组优２８例,良５例,可３例;置换后Harris评分为第一组为８９．５±２．２分;第二组为:８８．５±２．６分;与置换前比较改善明显,差异有显著性意义(P＜０．０５);两组之间比较,差异有无显著性意义(P＞０．０５).
术后随访时间１２~３６个月,平均２０６个月,术后随访X线摄片显示股骨柄假体的初始固定优良,股骨髓腔内植骨部位在３至６个月均可见骨性愈合.末次随访X光片显示:股骨髓腔内植骨部位骨性愈合良好,未见骨水泥渗漏,假体稳定性良好,无松动及下沉.患肢步态明显改善,疼痛消失,关节功能活动满意;第一组４４例患者术后随访超过１年者,其中６例患者患侧再次摔伤,未发生假体周围骨折;第二组３６例患者术后随访超过１年者,其中４例患者患侧再次摔伤后假体周围骨折.两组之间比较股骨髓腔内打压植骨术联合骨水泥型加长柄人工双极股骨头置换术治疗股骨粗隆间粉碎性骨折伴严重骨质疏松患者,疗效满意,有效的增强骨折端愈合强度,减少假体周围骨折的发生【４】.
３讨论由于老年股骨股骨粗隆间骨折患者多都伴有比较严重的骨质疏松,且多数为不稳定型骨折,由于转子部内侧股骨距,小转子部,大转子部及转子后内侧常形成３块及３块以上的骨折块常,且常常合并股骨近端的骨质缺损.致使骨折复位及坚强内固定非常困难【３】.股骨粗隆部骨折稳定程度主要取决于后内侧皮质是否完整,如果后内侧无接触而失去完整性,股骨头颈部将发生内收和后倾.老年患者长期卧床以及制动可引起多种并发症,如肺部、尿路感染、压疮,甚至心、肺功能衰竭等,病死率较高,且存在护理不便、翻身时患者疼痛明显等不足.因此,笔者认为高龄股骨粗隆间粉碎性骨折的患者,不宜采用钢板内固定和DSH治疗,应采用长柄人工股骨头置换术治疗,疗效满意.股骨粗隆间骨折位置较股骨颈位置低,若使用标准股骨柄,插入的股骨柄相对较短,影响了稳定性.因此,长柄股骨头假体既固定了股骨距处的骨折,又减少了假体下沉和松动,也加大了假体的稳定性,更重要的是可使高龄患者早期下地活动减少并发症的发生,让患者的生活质量提高.笔者认为单纯两组术式之间经统计学比较,无明显差别;但股骨髓腔内打压植骨术联合骨水泥型加长柄人工双极股骨头置换术治疗股骨粗隆间粉碎性骨折伴严重骨质疏松患者,能有效的增强骨折端愈合强度,减少假体周围骨折的发生,近期效果满意,但由于病例数量所限,随访时间较短,远期疗效尚需进一步观察.
参考文献[１]韦良臣,谢笑宸,叶海明,辛凤．人工髋关节置换术治疗高龄不稳定性股骨粗隆间骨．中国骨与关节损伤杂志,２０１０年２５卷第０６期.[２]何大川,程少华,潘华,彭鹏．重建粗隆及股骨矩关节置换治疗高龄不稳定粗隆间骨折．实用骨科杂志,２０１１年１７卷第０３期.[３]王少林,蒋电明,谭祖键,周明全,吴钢,霍强,龙祥明．股骨粗隆间骨折新分型及其在人工关节置换术中的应用．中国骨与关节损伤杂志,２０１１年２６卷第１０期.[４]王锡奕,陈武生,王明森,许镇文．人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床疗效分析．当代医学,２０１１年１７卷第１３期.