刘娅杰
会宁县人民医院(甘肃会宁730700)〖BT)〗
［中图分类号］R714.4［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2009)03-0055-02
女性骨盆入口平面呈横椭圆形，临产头先露时胎头大多取枕横位或枕斜位入盆。产时绝大多数胎儿在有效产力作用下，在产妇骨盆腔内采取一系列适应性的动作而转成枕前位，最终以正常的枕前位分娩方式进行分娩。当头先露不能以枕前位分娩方式进行分娩者，称胎头位置异常。包括持续性枕后位、枕横位、胎头高直位、前不均倾位、颜面位、额位等。随着围产医学的进展，横位、臀位等异常胎位的发生率现已明显下降，97%的胎位是头先露，如何从97%的头先露中将难产识别出来是我们产科医生、助产士每天都要遇到的问题。在头位分娩中，顺产和难产没有明显的界限，除有明确骨盆狭窄者外，绝大多数的难产都需经历一段产程后才能表现出来。因此，产时早期发现与正确处理胎头位置异常是目前降低围产期母婴发病率的关键。
1产时胎头位置异常的早期估计
1.1临产后详细询问病史及仔细的体格检查是及早识别胎方位异常的第一步。骨盆形状及骨盆各平面径线长短、胎儿体重是影响胎头能否在产时于骨盆腔内转成正常胎方位较为固定不变的因素。通过病史及细致的体格检查可了解骨盆形态、骨盆各径线狭窄程度及哪个平面狭窄，利用宫高、腹围、参考羊水量、胎头高低及结合B超检测双顶径、股骨长度、胎儿腹围等指标初步估计胎儿体重，于产前达到估计头盆关系的目的。米氏棱型窝的径线测定对估计骨盆的深浅及中骨盆狭窄具有一定的临床意义。近年来，通过对胎轴的观察来早期发现胎方位异常有一定的实用价值。
1.2胎头位置异常时孕期与分娩期的临床表现
1.2.1临近足月的初产妇，胎头高浮或孕后期胎位经常变化而不能固定为头位、初产妇悬垂腹、孕妇身高＜145cm者，尤跨耻征阳性者应考虑是否有头盆不称的现象，产时应注意胎方位异常的可能。
1.2.2分娩期胎儿头位置异常的表现常见有胎头高浮、不衔接或延期衔接、胎膜早破、继发宫缩乏力、宫颈口位置异常、宫颈水肿等。据统计胎膜早破的难产率为46.19%，胎膜早破的产妇可有头盆不称、骨盆形态异常（扁平、猿型骨盆等）、胎头位置异常（枕后位、前不均倾位、高直位等）。产程停滞于潜伏期，多因产妇精神紧张所引起，少数亦可因轻度头位异常所致，应与低张性或高张性子宫收缩乏力相鉴别。产程阻滞于此期常被忽视，往往等到产程延长，产妇衰竭或胎儿窘迫时才做出诊断而对母婴不利，故应予以重视。
1.3产程图在识别头位异常中的应用：胎方位异常在头位分娩过程中常可导致各种异常产程图，主要表现有潜伏期延长、活跃期延缓、阻滞，胎头下降延缓、阻滞及第二产程延长等。
1.3.1潜伏期延长：指初产妇潜伏期达12～16小时。有潜伏期延长倾向（即（6～8小时）者就应寻找病因，对合并有前述表现者在排除心理障碍及改善恐惧心理后，产程仍无进展者应高度怀疑胎方位异常。
1.3.2活跃期延长及阻滞：产程进入活跃期后，宫颈扩张以＞1cm/h的速度进行，当活跃期总时限超过8～10小时者为活跃期延长；若宫颈扩张速度＜1cm/h或持续2小时无进展称为宫颈扩张延缓或阻滞。此时应及时寻找病因，行阴道检查，了解头盆关系，无明显头盆不称时可做人工破膜、催产素静滴，观察2～4小时无进展时常提示有胎头位置异常的存在。
1.3.3活跃期警戒区的制定：活跃期宫口扩乡3cm至警戒线为6小时，警戒区限为4小时。以正常活跃期的平均值加一个标准差和活跃期的99%上限值作为警戒线与处理线。活跃期到达警戒区时，应及时处理胎方位异常，无条件处理难产的医院可及时转院。
1.3.4胎头下降延缓、阻滞及第二产程延长活跃期尤其在活跃晚期胎头下降延缓（＜1cm/h）或阻滞（持续1h无进展）表示胎头号在中骨盆及其出口平面遇到难以克服的阻力。往往是由于头盆不称或胎头位置异常引起。应立即作阴道检查，决定分娩方式。第二产程延长、胎头双顶经在坐骨棘以上水平时，即使宫口开全，亦应避免困难的阴道产而应施行剖宫产术。
1.4腹部四部手法及阴道检查早期诊断胎头位置异常。
1.4.1腹部检查需注意腹型、胎儿肢体、胎心音的位置，枕后位时，腹部较易触及小肢体，当胎背与胎儿肢体分别位于母腹部两侧时应考虑为枕横位。
1.4.2阻道检查确定胎头位置异常是十分重要的一步。作为一个合格的产科医师，阴道检查确定胎方位准确率应达80%～90%，破膜后检查结果更为准确。胎方位主要依靠矢状缝、囟门位置及耳廓方向决定。枕后位时矢状缝在骨盆斜径上，大囟门在骨盆前方，而小囟门在骨盆后方。耳廓朝向后方可作枕后位的标记，但常只能在宫颈完全护张时才能实行。持续性枕横位时，矢状缝与大小囟门的位置与骨盆的横径基本一致，小囟门在左侧者为枕左横位，反之，为枕右横位。胎并没有高直位时胎头矢状缝衔接于骨盆入口平面的前后径上，有时可略偏左或偏右，但不超过15°,阴道检查时若小囟门靠近耻骨联合，大囟门靠近骶骨时为高直前位，反之为高直后位。前不均倾位是枕横位中胎头以前不均倾势入盆者，阴道检查时胎头之前顶紧紧嵌于耻骨联合后，盆腔前半部被塞满，而盆腔后半部空虚，胎头后顶大部分留在骶岬之上，而胎头之矢状缝在骨盆横径上但向后靠近骶岬，这是由于胎头侧屈加深所致。额先露时阴道检查可扪及额骨及额缝，额缝一端为大囟门的前半部，另一端为眼眶及鼻根部，这些是产时诊断额行露的可靠依据。
1.5利用产时B超及早确诊胎方位异常：产时B超确定胎方位需依据胎儿脊柱、胎枕、脑中线、眼眶、鼻及下颌等声像图进行综合判断。应用广角（扫描角度扩展到240°）阴道B超可将整个骨盆在一个平面内显示出来，并可进行测量，为产科提供了一种可能以代X线骨盆测量及了解头盆关系，检查胎方位的理想方法。
2胎头位置异常的预防及处理
无明显头盆不称、胎心音及产力异常，适度地给产妇、胎儿无损害的干预，适时的试产，可减少头位难产的发生，提高阴道分娩质量及阴道分娩率。
2.1阴道试产：
对临产后确定为枕横或枕后位者，采用产程中改变产妇体位方法以纠正胎方位。具体做法是：不论是否合并有异常产程者，为预防头位难产的发生，产妇可取胎儿脊柱侧同侧卧位，通过胎背的向前内旋转带动胎头内旋转，同时利用胎轴前移，避免胎轴与产轴成角来防止或纠正胎头府屈不良，同时加强宫缩、人工破膜，必要时徒手扩张宫颈，宫口开大6～7cm仍为枕后位或枕横位者可徒手旋转胎头至枕前位，可纠正异常胎方位，从而提高阴道分娩率。
2.2剖宫产：经试产确诊为以下异常胎方位者，为减少阴道分娩对母婴危害，主张以剖宫产分娩。
2.2.1枕后位经充分试产，胎头始终不衔接者，即使已衔接，但先露阻滞于+2或+2以上，或经确诊有中骨盆狭窄，徒手旋转胎头失败者。
2.2.2枕横位中的前不均倾位，因随产程进展胎头倾屈，胎儿前肩骑跨于耻联上，形成“忽略性前不均倾”而造成难产，故一经证实，均应剖宫产。
2.2.3颏后位时足月活胎一般不能自然分娩应行剖宫产。
2.2.4确诊为高直位但经处理后产程进展慢者。
2.3除上述处理外，良好的分娩环境，正确的分娩体位，充足的水分与营养亦是十分有益的。近年采用Doula式分娩，对产妇提供一对一的持续性心理、生理护理和感情支持以协助分娩等措施，对防止头位难产有一定的帮助。