（安岳县第三人民医院四川资阳642350）
【摘要】目的：研究腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）后不留置T管引流的临床效果。方法：回顾分析我院2014年3月-2016年3月接受腹腔镜胆总管探查术的136例胆总管结石患者的临床资料。结果：136例行腹腔镜胆总管探查术的患者中，成功132例，有4例取石失败，其中3例行术中内镜下乳头括约肌切开术并同期取石，1例中转开腹。132例中有100行腹腔镜胆总管探查术后不留置T管引流，其中经胆囊管胆总管探查37例，平均手术时间（2.4±0.3）h，手术后平均住院时间（3.8±1.3）d；胆囊切除胆总管切开探查取石术后胆总管一期缝合63例，平均手术时间（2.2±0.5）h，手术后平均住院时间（3.5±1.1）d；132例腹腔镜胆总管探查术中胆总管切开探查T管引流32例，平均手术时间（2.5±1.6）h，手术后平均住院时间（3.4±1.5）d。平均于术后（35±3.2）d后行T管拔管术。其中2例于拔管术后出现腹痛，后通过镇痛等保守治疗，痊愈出院；1例于拔管术后5d内并发胆瘘，经保持腹腔引流5—12d痊愈；1例胆道残留结石，行内镜下乳头括约肌切开术取石成功。后期平均随访（15.2±7.5）月，未出现胆道狭窄。136例患者中未见死亡病例。结论：在条件允许的病例中，可以行腹腔镜胆总管探查术后不留置T管引流，从而大大缩短住院时间，并且降低T管引流所来的各种并发症。
【关键词】胆总管探查术；腹腔镜；结石；T管引流
【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）20-0036-02
AfterlaparoscopiccommonbileductexplorationnotlienTtubedrainageofclinicalresearch
ShiPingfu.Sichuananyuecountythethirdpeople'shospitalfrom642350
【Abstract】ObjectiveTostudythelaparoscopiccommonbileductexploration(LCBDE)isnotretainedaftertheclinicaleffectofTtubedrainage.MethodsRetrospectiveanalysisofourhospitalinMarch2014-March2016underwentlaparoscopiccommonbileductexplorationoftheclinicaldataof136patientswithcommonbileductcalculi.ResultsOf136patientswhounderwentlaparoscopiccommonbileductsurgicalexploration,successfullyin132cases,thereare4casesofrockfailure,3ofwhomunderwentintraoperativeendoscopicsphincterotomyandnippleremovedduringthisperiod,1caseoftransferlaparotomy.132linesin132casesoflaparoscopiccommonbileductexplorationisnotretainedafterTtubedrainage,includingviathecysticduct37casesofcommonbileductexploration,theaverageoperationtime(2.4±0.3)h,aftertheoperation,theaveragelengthofhospitalstay(3.8±1.3)d;Gallbladderexcisionofcommonbileductincisionexploratorypostoperativebileductlithotomyissuesuturein63cases,theaverageoperationtime(2.2±0.5)h,aftertheoperation,theaveragelengthofhospitalstay(3.5±1.1)d;132casesoflaparoscopiccommonbileductexplorationcutcommonbileductexplorationandTtubedrainagein32cases,theaverageoperationtime(2.5±1.6)h,aftertheoperation,theaveragelengthofhospitalstay(3.4±1.5)d.Onaverageinthepostoperative(35±3.2)dTtubeafterextubation.Amongthem2casesinpostoperativeextubationabdominalpain,throughanalgesiaafterconservativetreatment,suchashealoutofthehospital;1casecomplicatedwithbiliaryfistulawithinpostoperativeextubation5d,bykeepingtheabdominalcavitydrainageof5to12drecovery;Line1caseofbiliaryresidualstones,endoscopicsphincterotomynipplelithotomysuccessful.Latefollow-up(15.2±7.5)monthsonaverage,nobiliarystrictureoccurred.Nodeathsamong136patients.ConclusionIncasesofconditionsallow,canafterlaparoscopiccommonbileductexplorationnotlienTtubedrainage,thusgreatlyshortenthelengthofhospitalstay,andreducestheTtubedrainagetothevariouscomplications.
【Keywords】Commonbileductexploration;Laparoscope;Thestone;Ttubedrainage
近年来，随着腹腔镜和内镜技术愈加成熟以及相关医疗器械的发展，使得胆囊结石并胆总管结石的微创方法治疗有了更多的选择。目前，内镜下乳头括约肌切开术并同期取石和腹腔镜胆总管探查取石术是治疗胆总管结石的2种主要的治疗方法[1]。但两种方法还是在并发症率高和后期治疗周期长等缺点，因此特别回溯性分析了2014年3月-2016年3月接受腹腔镜胆总管探查术的136例胆总管结石患者的临床资料，研究对比术后免T管引流的治疗效果，现报道如下。
1.资料与方法
1.1资料
回顾分析选取了我院2014年3月-2016年3月接受腹腔镜胆总管探查术的136例胆总管结石患者的临床资料。男53例，女83例，年龄23～82岁，平均年龄（50.3±3.7）岁，发病时间13d～5年，均有黄疸病史、寒战发热、右上腹部疼痛等症。诊断依据：腹部B超、CT或核磁共振显像。胆总管直径在小于8mm者有12例，8mm～10mm有39例，大于10mm有85例,胆总管结石为单发或多发。采取对结石直径小于8mm者，行腹腔镜下经胆囊管胆总管探查；对结石直径大于8mm，胆总管直径大于8mm者或经胆囊管探查失败者，行腹腔镜下胆总管切开探查；并对取石后无残留结石、胆道远端通畅者、乳头开闭良好者，行腹腔镜下胆总管切开一期缝合术。所有行LCBDE患者排除标准：心肺功能严重障碍；合并肝内胆管结石、十二指肠乳头开闭不全、胆总管远端狭窄等；胆囊或胆管恶性肿瘤者；急性胆管炎和胆源性胰腺炎；其他严重合并症[2-3]。
1.2方法
1.2.1腹腔镜下经胆囊管胆总管探查患者全麻，下四孔法建立CO2气腹（压力为14mmHg），插入套管及分离钳，通过腹腔镜探查。分离解剖胆囊三角，靠近胆总管切开胆囊管，用分离钳直接扩张胆囊管，胆道镜经多通道引导管插入胆囊管、胆总管，胆道镜发现结石用网篮取石。取净结石后，并探查证实十二指肠乳头通畅性以及术中造影确认无残留结石。用可吸收夹夹闭或可吸收缝线缝扎胆囊管结束手术，冲洗腹腔，不常规放置引流管。
1.2.2探查取石术后胆总管一期缝合同上分全麻、建立气腹、腹腔镜探查、分离胆囊三角，分离胆囊动脉后血管钛夹夹闭后切断，游离胆囊管后于靠近胆囊颈处锁扣夹夹闭，在胆囊管汇入胆总管处用电钩纵纵向切开胆总管前壁，然后剪刀剪开胆管壁，扩大切口，置入胆道镜，胆道镜下采用冲洗、胆道镜取石篮取出胆总管结石，可观察胆总管下端通畅、十二指肠乳头开闭正常，网篮头部可通过十二指肠乳头后，采用4-0可吸收缝线或免打结缝线间断或连续缝合胆总管，常规切除胆囊，避孕套收集标本，在胆囊床下方置放腹腔引流管，腹腔引流管经右下腹戳孔引出。术后3d，若腹腔引流管无明显引流液后拔除[4]。
1.2.3经腹腔镜胆囊切除胆总管切开探查T管引流全麻、气腹建立、探查、取石等都同1.2.2操作方法。在确保结石取净后置入22号T管，用4-0可吸收可吸收缝线或免打结缝线全层间断缝合胆总管切口，并于温氏孔放置硅胶引流管[5]。
2.结果
本次研究136例行腹腔镜胆总管探查术的患者中，成功132例，有4例取石失败，其中3例行术中内镜下乳头括约肌切开术并同期取石，1例中转开腹。132例中有100行腹腔镜胆总管探查术后不留置T管引流，其中经胆囊管胆总管探查37例，结石直径不超过6mm，最小的为泥沙样，数目1～6枚，平均手术时间（2.4±0.3）h，手术后平均住院时间（3.8±1.3）d；胆囊切除胆总管切开探查取石术后胆总管一期缝合63例，其中3例经腹腔镜胆总管探查术失败者，胆总管切开直径在8～28mm,平均（10.2±1.3）mm，结石直径6～50mm，个数3～22枚，平均手术时间（2.2±0.5）h，手术后平均住院时间（3.5±1.1）d；132例腹腔镜胆总管探查术中胆总管切开探查T管引流32例，胆总管切开直径在8～29mm,平均（11.2±2.3）mm，结石直径7～48mm，个数3～41枚，平均手术时间（2.5±1.6）h，手术后平均住院时间（3.4±1.5）d。平均于术后（35±3.2）d后行T管拔管术。其中2例于拔管术后出现腹痛，后通过镇痛等保守治疗，痊愈出院；1例于拔管术后5d内并发胆瘘，经保持腹腔引流5～12d痊愈；1例胆道残留结石，行内镜下乳头括约肌切开术取石成功。后期平均随访（15.2±7.5）月，未出现胆道狭窄。136例患者中未见死亡病例。
3.讨论
从本次回顾性分析的结果能够看出，腹腔镜胆总管探查术后不留置T管引流在临床上并未增加手术的难度和术后并发症的发生，反而能够有效地避免应术后行拔管术所产生的各种并发症，并且能够大大的缩短患者的住院时间以及明显的改善预后影响。
（1）通过分析患者的临床资料以及手术结果，不留置T管具有几方面的优越性：①不影响Oddi括约肌功能，保证了正常的生理功能，从而能不会丢失体内大量胆汁，引起消化不良、反流性胆管炎及电解质紊乱等，有利于受损的肝功能快速恢复；②可以早期下床活动，减少缺乏活动而带了的各种并发症的发生，如腹胀、尿路感染等；③避免了术后行T管拔管所应起的各种并发症，有报道显示，其术后的并发症率可以达到4%～16.4%,如胆瘘、腹痛、腹膜炎等；④大大的缩短了患者的住院时间以及住院花费，改善了预后效果[6-7]。
（2）行腹腔镜胆总管探查术后不留置T管引流也有一定的限制性：①经胆囊管胆总管探查的患者必须排除胆囊管纤悉或与胆总管汇入位置不佳以及结石大于8mm者；②一期缝合必须是胆总管大于8mm，且为肝外胆管，取石后需胆道造影，胆总管远端通畅，无残留结石，乳头开闭良好。
（3）腹腔镜胆总管探查术后不留置T管对操作有一定的要求：①胆囊管上的切口应该避开周边血管区域，尽量靠近胆管，以利于扩张胆管；②必须熟练的掌握胆道镜的使用和观察经验以及腹腔镜下手术经验；③使用可吸收缝线或免打结缝线间断或连续缝合胆总管，针距、边距必须要小，且缝合完毕，需再次造影观察胆道情况[8]。
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