孟新
（南京市秦淮区蓝旗社区卫生服务中心210007）
【摘要】永久性膀胱造瘘术是为保全患者生命而施行尿流改道的姑息手术，是老年前列腺增生、膀胱肿瘤等下尿路梗阻、神经源性膀胱等患者无其他手术条件时，为引流尿液而采取的长效治疗。经社区卫生服务中心全科团队对27例膀胱造瘘术后患者开设家庭病床的定期社区康复管理形式，通过1-6年不等术后康复时间的社区临床一线诊治观察，研究饮水量与导尿管异物形成的关系比较、水囊注水量与造瘘口漏尿的关系比较、导尿管夹闭与膀胱挛缩形成的关系比较、集尿袋关闭与膀胱内感染的关系比较及生活帮助、心理疏导对患者提高生活质量的帮助等方面的综合情况。结果显示，系统化、个性化、细致化的膀胱造瘘患者术后康复对患者自理及其家庭，乃至社会都有极大的帮助。通过社区卫生工作者的家庭病床管理，弥补了三级医院术后家庭康复的指导空白，膀胱造瘘患者术后社区康复效果良好，生活质量评估良好，基本实现回归社会。
【关键词】膀胱造瘘术后社区康复评估
【中图分类号】R49【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）23-0034-02
永久性膀胱造瘘术是为保全患者生命而施行尿流改道的姑息手术，是老年前列腺增生、膀胱肿瘤等下尿路梗阻、神经源性膀胱等患者无其他手术条件时，为引流尿液而采取的长效治疗。膀胱造瘘术后需要进行妥善周到的社区康复治疗，方能使这类患者早日康复，提高自身生活质量，防止产生并发症。
自2008至今，笔者先后在南京市秦淮区朝天宫及蓝旗两家社区卫生服务中心带领中心全科团队接待由三级医院转诊膀胱造瘘康复患者共计27例，性别均为男性，年龄跨度从52岁至83岁不等，原发病因主要是心脑血管严重并发症及各种病因致尿路梗阻所引发。经社区卫生服务中心对其开设家庭病床的定期社区康复管理形式，通过1-6年不等术后康复时间的社区临床一线诊治观察，现分析如下。
1.膀胱造瘘术后患者的社区管理流程与方案
患者自三级医院术后出院，经双向转诊返回所在社区，全科团队及时接洽、了解手术及既往住院实际情况的同时，建立健全社区居民健康档案及家庭病床相关材料。经接诊医师详细交代膀胱造瘘相关健康教育知识及注意事项后，采取每月家庭病床医疗巡诊1次，每周家庭病床护理巡诊1-2次的上门服务方式，结合家庭康复护理的相关指导，完成社区膀胱造瘘康复治疗的流程方案。
2.临床实际与应对
鉴于使用留置导尿管的实际了解[1]，长期的膀胱造瘘可能导致①导尿管留置（异物存留）引起的膀胱粘膜排斥性反应，以及尿垢、排斥反应产物甚者真菌团形成阻塞物的问题；②导尿管水（气）囊与尿道口的吻合问题；③尿路逆行感染问题；④膀胱挛缩问题等四个主要问题[2]；而在实际操作过程中，我们发现按照相应管理流程可以改善或基本控制上述问题的发生发展。
2.1医疗干预:
2.1.1健康宣教:详见家庭干预。
2.1.2定期上门随访更换留置导尿管:更换导尿管时，应注意无菌操作。操作完成后，留置导尿管注入水囊的水量，理论上推荐剂量为10ml，但根据笔者近年临床实际，建议注入水量不超过5ml，注入后，轻提导尿管，将梭状水囊嵌顿造瘘口，可以有效减少造瘘口边缘漏尿以及过多囊液对导尿管通路压迫的实际问题。
2.1.3定期进行相关实验室及辅助检查，特别是肾功能、尿常规、尿沉渣培养等技术的采用，以便动态观察患者身体情况。
2.2护理干预:
2.2.1健康宣教:详见家庭干预[3]。
2.2.2定期上门随访换药，并做家庭换药指导:建议术后三个月内的伤口换药，最内层使用无菌凡士林纱布进行油性伤口隔离，有效辅助伤口生长的同时，也可促造瘘口瘢痕尽快形成；三个月后，则可根据伤口具体情况使用无菌材料，其中少量渗出可使用雷夫诺尔纱布收敛伤口。
2.2.3其他基础疾病随访；如发现基础疾病及膀胱造瘘术后相关问题，应及时与团队医师沟通。
2.3家庭干预:
2.3.1饮食、生活指导[4]:饮食上多饮水，每日不少于2500ml，增加尿液对尿路的冲洗作用，减少尿路感染、阻塞物形成的发生率。术后早期患者因之前尿路阻塞（前列腺增生症致排尿不畅患者多见），已养成少饮水的不良生活习惯。所以医疗护理巡诊指导时，必须借用其他病例或已阻塞的现状，来反复多次引导其养成良好的饮水习惯。鼓励患者应保持良好的个人卫生，衣服、被褥经常换洗、充分日晒。食物应易消化及营养丰富，注意增加富含维生素C食物的摄入；适当功能锻练，提高身体素质。临床实例证实，坚持每日饮水不少于2500ml的8人，术后1年尿常规检验结果明显优于对照组。
2.3.2造瘘口及造瘘管的家庭护理:患者排泄异常，为了提高永久性膀胱造瘘患者的生活质量，避免感染，保持造瘘口周围皮肤的清洁干燥，家庭护理应采取正确的换药方法并注意无菌操作是整个流程方案的关键[5]。造瘘口的清洁消毒方法:用碘伏棉签从瘘管口螺旋向外清洁消毒造瘘口周围皮肤，清除分泌物，覆盖无菌敷料后固定。团队护士应在每周巡诊及造瘘口换药后，视造瘘口干燥程度及形成窦道情况，建议患者及家属选择适当的消毒和更换敷料次数。一般每周2次（夏季每日1次）或发现敷料有渗液、污染时及时更换。造瘘口留置导尿管每月更换一次。如有血凝块、被黏膜碎片等异物阻塞时及时更换。经常观察尿色及尿量变化，保持造瘘管通畅，防止尿液倒流。如引流液浑浊且坏死脱落组织较多，说明有膀胱内感染。可用生理盐水500ml+庆大霉素16万，每日2次冲洗膀胱，直至尿液澄清；在尿液清亮和无尿路感染时，避免冲洗膀胱。造瘘管一旦出现脱落，可随时联系家庭责任医师更换导尿管。集尿袋应低于尿路引流部位，同时夹闭集尿管（放尿时打开），防止尿液倒流，最好是低于造瘘口15cm以上。集尿袋达2/3满时应及时放尽集尿，同时做到每周至少更换1只/次。
2.3.3膀胱功能训练:造瘘管不宜保持松弛状态，持续松弛状态可使膀胱逼尿肌废用性萎缩，最终引起膀胱痉挛。应保持正常的膀胱松弛—充盈—松弛的连续功能状态。管道夹闭后，一般2～3h放尿1次，放尽后再次夹闭管道（同时夹闭集尿管），以维持膀胱的自律功能。临床实例反映，坚持膀胱功能锻炼的16人群组中，在术后六个月彩色多普勒超声复查膀胱充盈尿量平均值明显高于未坚持群组的11人平均值。
2.3.4心理疏导:患者术后由于身上带着尿管和尿袋，有怕被人嫌弃的想法，易产生自卑感和孤独感，对今后生活顾虑较多，应鼓励患者以乐观的心态面对现实，保持造瘘口无异味，尿袋妥善放置不外露，可佩戴尿袋罩布或穿尿袋裤以维护其自尊心，可以参加有益于健康的活动、社交等，并会受到人们的尊重。让患者重新燃起对生活的热爱，实现自我生存价值[6]。临床实际病例反映，除因自身条件及家庭条件限制4人外，其余23人通过全科团队和家庭成员的鼓励，都有不同程度的生活质量提高。
3.讨论
从以上饮水量与导尿管异物形成的关系比较、水囊注水量与造瘘口漏尿的关系比较、导尿管夹闭与膀胱挛缩形成的关系比较、集尿袋关闭与膀胱内感染的关系比较及生活帮助、心理疏导对患者提高生活质量的帮助等方面的综合比较，系统化、个性化、细致化的膀胱造瘘患者术后康复对患者自理及其家庭，乃至社会都有极大的帮助。通过社区卫生工作者的家庭病床管理，弥补了三级医院术后家庭康复的指导空白，所有病例均反映出膀胱造瘘患者术后经过社区康复效果良好，生活质量评估良好，基本实现回归社会。
参考文献
[1]陈亮.长期留置膀胱造瘘管常见问题的临床处理[J].临床医学，2013，3（4），112.
[2]赵晓彬；权永志；杨丽芳；等.长期留置膀胱造瘘管常见并发症及临床处置方法[J].临床合理用药杂志，2014，23（2），53.
[3]石建美.健康教育在膀胱造瘘家庭护理中的应用[J].临床护理杂志，2012，12（11），72-75
[4]王海梅.长期膀胱造瘘患者及其家属健康教育方法与效果[J].中国误诊学杂志，2010，10(2)，277-278
[5]燕敬菊，崔福英，成凤韬.膀胱造瘘患者尿路感染的病因分析及预防对策[J].中华实验和临床感染病杂志(电子版)，2012，6(5)，451-453
[6]李纯怡.永久留置膀胱造瘘管患者照顾者负担的影响因素研究进展[J].中国老年保健医学，2014，12(4)，64