石凡华1郭衍奎2
（1山东省泰安市妇幼保健院产科山东泰安271000）
（2山东农业大学中心实验室山东泰安271000）
【摘要】目的探讨羊膜和胎盘的超微结构变化与羊水过少形成的之间的关系。方法取正常足月妊娠和羊水过少患者羊膜和胎盘的小块组织，常规制作超薄切片，电镜下观察。结果羊水过少患者羊膜和胎盘绒毛上皮细胞及细胞器，出现固缩退变老化，如，微绒毛脱落、线粒体内质网肿胀或固缩、基膜增厚甚至钙化等。结论胎盘老化、灌注不足所致的缺血、缺氧,胎盘功能低下胎儿慢性缺氧是羊水过少的主要原因之一。
【关键词】羊水过少羊膜胎盘超微病理学
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）36-0158-02
Ultrastructurealpathologicstudyonamnionandplacentaintermpregnancywitholigohydramnios
SHIFan-hua,TaianMaternalandChildCareHospital,GUOYan-kui,CentrelaboratoryofShandongAgricultureUniversity,ShandongTaian,271000,China)
【Abstract】ObjectiveTostudytherelationshipbetweenultrastructurechangesinamnionandplacentaandoligohydramniosformations.MethodsThesmallpiecesofamnioticmembraneandplacentainnormalandoligohydramniosweretaken,theultra-thinslicesweremadebyroutinemethod.Thesliceswereobservedundertheelectronmicroscope.ResultsTheepithelialandtheirorganellesofamnioticmembraneandplacentalvillusbecamepycnosisandaging,suchasmicrovilliofplacentalvillusepithelialwererareevenlose,basementmembranebecamethinkerandalsosomecalcificationalmaterialdepositin,themitochondriaandendoplasmicreticulumshowedswellingorshrinketal.Conclusionfetuschronichypoxiacausedbyplacentaaging,hypoxiaisthemainreasonofoligohydramnios.
【Keywords】oligohydramniosamnionplacentaultrastructuralpathology
羊水过少（oligohydramnios，ROH）是胎儿宫内危险的重要信号，病因不明,目前尚无有效的治疗方法[1]。电子显微镜技术能显示细胞器的病理性变化，为在亚细胞水平解释病理变化或疾病发生的机理，提供了更直观、更有效地研究手段。病理性妊娠，如妊娠高血压、胎儿宫内生长迟缓、胎儿过熟或过期妊娠等胎盘的超微结构变化已有很多报道[2、3]，但未发现对单纯羊水过少羊膜和胎盘的超微病理学研究，特别是羊膜超微结构的研究。本实验采用透射电镜技术，对羊膜和胎盘绒毛的超微结构进行观察，探讨其超微病理学变化尤其是细胞器的变化与ROH形成之间关系，为ROH发生机制的研究提供形态学证据。
1材料和方法
1.1材料选择及分组选择2009年12月-2010年6月在泰山医学院附属医院产科和泰安市妇幼保健院产科足月分娩产妇，孕周36-38周，胎儿体重2500-3300g，产妇年龄24-32岁。分为正常对照组和ROH组，前者每组5例，后者每组10例。羊水量按产前超声检测，应用羊水指数法,羊水指数(amnioticfluidindex,AFI)≤5cm作为ROH的绝对值，AFI8-18cm为正常羊水量。以两次以上B超结果为准（两次B超相隔超过24h），剖宫产术中进一步核实羊水量情况，羊水总量<300ml确定为羊水过少；两组所有产妇均排除内科合并症及其他产科并发症（前置胎盘、胎盘早剥、母儿血型不合、妊娠高血压疾病、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿宫内生长受限、胎儿畸形等）。
1.2取材及材料处理
胎盘娩出后，迅速取羊膜胎盘缘外1.5-2cm处羊膜（全厚），胎盘取中外交界处小块标本，在冷生理盐水中快洗后放入4℃2.5%戊二醛中，羊膜切成约1×1mm，胎盘切成1mm3的小块。常规电镜制片。每例随机选取3个包埋块制作超薄切片，切片经醋酸双氧铀、柠檬酸铅双染色,每个包埋块捞取2张铜网，选用反差好的铜网在JEM-1200EX电镜下观察（标本处理及电镜观察均在山东农业大学中心实验室进行）。
1.3观察目标羊膜上皮细胞和胎盘的超微结构及其超微病理学变化，后者主要观察目标为绒毛上皮及间质毛细血管。
2结果
2.1羊膜细胞
对照组，羊膜上皮细胞形态规则，呈立方或低立方形，胞质电子密度较低着色较浅，细胞游离面有密集的微绒毛，细胞侧面有侧突嵌合，侧突之间可见丰富的桥粒（图1），胞质内可见脂滴；线粒体较小，嵴清晰平行排列；内质网丰富（图2）。核圆形，核内染色质细分布均匀。基膜完整，厚薄均匀。
ROH组羊膜细胞变扁平胞质浓缩深染，故电子密度较高；核圆形，核内染色质浓缩边聚（图3）。相邻上皮细胞间连接疏松,表面微绒毛稀少、短小。胞质内线粒体肿胀、空泡变，有的固缩电子密度升高、嵴模糊；内质网固缩与网池扩张并存；基膜肿胀模糊不清（图4）。
2.2胎盘绒毛两组基本结构清晰，绒毛上皮以合体滋养细胞为主；绒毛间质内可见数个毛细血管的断面。
对照组绒毛表面细胞滋养细胞较少，合体滋养细胞多。前者细胞胞体较小胞质少，核大呈椭圆形，核内染色质呈网状或块状。胞质内有大小不等的高电子密度的游离核糖体和糖原颗粒；偶见线粒体、内质网和其他细胞器。后者细胞界限不清；细胞核形态不规则，核内染色质呈块状凝聚，边集。细胞游离面有密集的微绒毛，微绒毛末端膨大呈球状；膜系统电子密度较高、均匀一致。质膜或近质膜处吞饮小泡较多，糖原和游离核糖体丰富；线粒体丰富，呈圆形或椭圆形，嵴平行排列清晰可辨，内质网不发达（图5）。基膜多数完整厚薄均匀。毛细血管内皮细胞扁平，胞质内有丰富的吞饮小泡，血管合体膜薄数量多(图9)。
ROH组绒毛表面细胞滋养细胞有增多的趋势。多数合体细胞游离面的微绒毛细短、稀少，胞质浓缩深染，糖原颗粒很少(图6)；核圆形或椭圆形，合体结节明显增多。可见较多凋亡的合体细胞，凋亡细胞染色质呈块状聚集在核膜下，甚至核裂解形成凋亡小体(图7)，凋亡细胞多集中在合体结节处。膜系统电子密度不均匀，有明显的膜水肿现象，胞质内游离核糖体很少见，线粒体肿胀或固缩，粗面内质网池扩张出现电子密度不均匀地絮状物,局部脱颗粒，胞质内有多个吞噬泡及形态各异的次级溶酶体(图8)。毛细血管内皮细胞肿胀向腔面隆起，细胞表面突起较多，因此腔面不平滑管腔狭小。基膜增厚、厚薄不均匀，分裂现象严重，常见电子密度大小不等的颗粒沉积于基膜或其邻近基质内，并见较大的、形态不规则的高电子密度的钙化物质（图10）。
3讨论
羊膜属液态镶嵌型结构为多孔的组织，为部分半透性质的生物膜，可允许水分及一些小分子物质通过，这种结构是物质交换的基础。胎盘是母-胎进行物质交换及维持妊娠存续的唯一器官，其结构比较复杂，每一组分的病变均会影响其功能。胎盘绒毛是行使功能的基本结构单位，由绒毛上皮和绒毛间质（绒毛中轴）构成。
羊水过少可因胎儿因素、胎盘因素和母体因素所致。发生于妊娠晚期的羊水过少,在临床上几乎都已排除胎儿畸形因素的存在,若可排除母体因素和药物影响,多考虑为胎盘功能减退所致，但尚缺乏有力证据。本实验电镜下，ROH患者的羊膜细胞和胎盘绒毛上皮均发生了明显的超微结构变化，共同变化有①细胞固缩，微绒毛细短、稀少甚至脱落消失，有的则表现为肿胀膨大；②线粒体肿胀或固缩；粗面内质网池扩张脱颗粒；③核染色质浓缩边聚；④基膜增厚、厚薄不均匀、分裂及钙化等。在羊膜细胞还有侧面桥粒减少甚至消失；细胞固缩及脱失；胎盘的病理变化还有，细胞滋养细胞增多，合胞体结节明显增多，细胞碎解凋亡小体形成；血管合体膜增厚等表现。上述的形态改变也出现于其它病理性妊娠的胎盘如妊娠高血压、胎儿宫内发育迟缓、妊娠期糖尿病等[4]，这说明ROH引起的超微病理变化是缺氧缺血所致的细胞损伤的共同表现。正常足月胎盘中约88%的合体滋养细胞表面有发育良好的微绒毛覆盖,微绒毛的形态和数量都与细胞代谢活动强度有着相应的关系[5]。大量资料证实，在缺氧情况下，细胞表面的微绒毛可在数秒钟内丧失，代之以水泡形成，随缺氧继续,细胞表面变得光滑甚至出现细胞膜破裂及细胞器溶解现象。微绒毛的病理性变化致使多种与吸收有关的受体和酶类丢失。由于滋养细胞直接与母血接触，母胎间物质交换障碍，包括水的转运、营养物质的摄取尤其是葡萄糖、IgG、锌及其他微量元素等的转运及代谢物的排出等均受到严重影响[6]。滋养细胞线粒体和粗面内质网损伤比羊膜细胞的损伤后果远比前者严重。更重要的是线线粒体和内质网损伤启动了细胞凋亡程序，这些变化互为因果，与组织缺氧相辅相成的，最终影响羊水形成过程[7,8]。本实验观察到ROH组基膜增厚且厚薄不均，远远超过成熟胎盘，并出现退化物质钙化现象，笔者认为可能是由于基膜增厚细胞内外物质转运功能受阻，致使一些代谢产物长时间聚集于基膜内的结果，基膜的这种变化严重影响物质的交换功能[4],另外,胎盘应激状态下各种细胞因子的释放,免疫耐受等因素,更加重了胎盘组织的缺氧状态,反过来加重胎盘自身损伤，如此形成恶性循环。
综合羊膜和胎盘的一系列超微结构变化，符合老化和退行性变的特点，这些变化的起因有待进一步探讨。虽然孕晚期羊膜在羊水代谢方面的功能已忽略不计其，但也不能完全排除其在羊水代谢方面的功能。羊膜和胎盘绒毛血氧交换障碍，胎盘灌注量不足，缺血、缺氧在所难免。由于妊娠末期胎儿尿是羊水的主要来源，ROH患者的胎儿处于宫内慢性缺氧状态，低血氧症时,胎儿肾的血流量明显减少,胎儿垂体分泌抗利尿激素增多，胎尿生成减少,是临床上羊水过少的主要成因之一。
参考文献
[1]MunnMB.Managementofoligohydramniosinpregnancy[J].ObstetGynecolClinNorthAm,2011,38(2):387-395
[2]李钦文.足月妊娠羊水过少相关因素探讨及妊娠结局分析[J]，齐齐哈尔医学院学报，2009，30，（9）：1042-1043
[3]SomaH,HataT,OguroT,etal.CharacteristicsofhistopathologicalandultrastructuralfeaturesofplacentalvilliinpregnantNepalesewomen[J],MedMolMorphol,2005,38(2):92-103
[4]丁丽(综述),王冬梅(审校).病理妊娠胎盘结构研究的新进展[J]，医学综述2003,9（6）:377-379
[5]RossiR,ScillitaniG,VimercatiA,etal.Diabeticplacenta:ultrastructureandmorphometryofthetermvilli[J].AnalQuantCytolHistol.2012,34(5):239-247.
[6]刘伯宁.绒毛外滋养细胞的基础知识[J]中华围产医学杂志，2006，9（4）：217-219
[7]YurdakulZ,Türk?zHK,B?lgenHetal.Placentalultrastructuralchangesandapoptosisinpregnancieswithmeconiumstainedamnioticfluid[J],PatolojiDerg.2012,28(2):147-153
[8]王自能,朱颖.嗜酒对胎盘超微结构的影响[J],电子显微学报，2003，22（4）：263-266
电镜照片及图片说明
图1正常羊膜细胞，表面微绒毛密集，侧面连接紧密，×3000
图2正常羊膜细胞线粒体，内质网，×25k
图3ROH羊膜细胞，细胞固缩，细胞脱落不连续，×3000
图4ROH羊膜细胞固缩，内质网极少线粒体肿胀，×25k
图5正常胎盘绒毛细胞，左上细胞滋养细胞，右下合体滋养细胞，微绒毛密集。×3000
图6ROH胎盘绒毛合体结节，表面微绒毛消失。×3000
图7ROH胎盘绒毛合体细胞凋亡、碎解凋亡小体，×3000
图8ROH合体细胞膜系统肿胀，线粒体空泡变，×25k
图9正常胎盘间质毛细血管基膜较薄均匀，箭头示胎盘膜，×5000
图10ROH绒毛间质内毛细血管基膜增厚、厚薄不均，右下为增厚分裂的基膜，箭头示钙化物，×5000