刘宏志翟进园
上海市大宁路街道社区卫生服务中心200070
摘要：分析社区慢性病管理及现状，探讨社区慢病管理存在的不足及对策，提高居民对慢性病认识，积极开展社区卫生服务，提高预防及治疗工作的质量。
关键词：社区；慢病管理；现状；不足；对策
随着社会的逐步发展和生活方式的改变，人们在享受着生活水平的提高同时也面临着一些疾病所带来的困扰，其中慢性病的发病率也在逐年上升。慢性病主要指以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常和精神病等为代表的一类疾病。慢病在我国疾病负担中所占比例超过70%，它的最大特点是患病时间长，患者往往需要持续照护、长期服药、高频复检，但是患者的主动参与程度、自我管理能力及依从性不够，会极大地影响疾病发展。因此，患者需要合理的慢病管理模式来帮助他们完成治疗方案、加强自我管理，而如此长期和密切的监护及管理不适宜由集中化的医院来提供，于是产生了目前社会关注的一个焦点问题——社区慢病管理。
1.社区慢病管理现状
关于慢病管理的研究全球范围内并未达到成熟的阶段，不管是慢性病本身的研究，还是慢性病带来的各种影响，研究尚处于积极探索阶段，被研究和应用较多的当属社区全科医疗或护理、美国慢性病照护模式、英国慢性病管理系统模式、自我管理模式、远程医学模式等[1]。但是由于东西方国家研究的切入点不同，所以这些西方盛行的疾病管理模式在国内应用时效果并不乐观。因此我们需要在借鉴国外优秀经验的前提下，结合中国国情，探索适合自身的社区慢病管理模式。
2011年，卫生部部长陈竺在卫生工作会议上强调，心脑血管疾病、恶性肿瘤和糖尿病等慢性非传染性疾病对健康的危害出现“井喷”式变化，要求在卫生宏观思路和工作策略上必须做出相应调整和改变，做出长期性、战略性安排。国家也已经将防治慢病写进了“十二五”规划[2]。目前我国对于慢性病的管理主要是临床和公共卫生相整合的三级预防[3]：一级预防以易感人群为主，主要措施是不断向社区人群进行健康宣传、疫苗接种等；二级预防主要针对疾病早期，做到早发现早诊断早治疗，降低死亡率；三级预防主要针对慢性病患者，采用一切治疗和康复手段，尽量减少伤残和提高生存质量。不同城市社区采取的社区慢病管理模式也有所不同。
社区慢病管理对于慢性疾病的预防诊断治疗等起到了良好的作用，社区卫生服务机构直接服务于慢病患者和高危人群，为其提供预防医学诊疗服务，开展慢病的监测和危险因素的干预，提高患者对于药物治疗的依从性，能在慢病防治的各个环节中发挥重要作用。陈阳[4]等选择广东省中山市开发区城东和健康花城两个社区中的80例糖尿病与高血压病患者为观察对象，通过一定的慢病管理系统，对观察对象的生活进行了干预管理，并对其进行六个月的观察和监测，经过观察，患者管理后的身体状况与管理前比较有显著改善，糖尿病患者和高血压患者的达标率有了明显的提高。并且观察对象对健康知识的掌握得到很大程度的提高，并有意识地改变自己不良的生活方式。邓章莉[5]等选取了深圳市龙岗区的360例高血压患者，随机分为干预组、对照组各180例。干预组给予６个月的社区综合干预。结果显示，干预组的收缩压、舒张压水平均较前下降，高血压相关知识知晓率及血压控制率均较前上升，总体健康状况等得分均升高。因此，慢病管理的科学方法和信息化手段可以有效提高慢病管理的效果，提高人民健康水平。
2.社区慢病管理模式的不足
尽管社区慢病管理模式起到了一定的作用，但是并没有达到理想的效果。
2.1社区住户健康意识淡薄。社区慢性病人对慢性病危险因素及其危害了解不足，不懂防治知识，无防治意识，尤其是社区中文化水平较低的中老年人及部分弱势群体，普遍健康意识淡薄，未进行及时诊治，更做不到健康护理。
2.2社区医院慢性病管理服务能力不足。一是参与健康管理的人员并非全是全科医师，无法提供居民真正需要的服务和管理。二是部分全科医师有“重治疗，轻预防，重已病，轻未病”思想，不重视健康教育，很多社区居民健康教育课流于形式，或为完成考核任务，未达应有实际效果。三是部分人员慢病管理水平达不到对慢性病患者进行规范管理的要求。四是财政投入不足社区医院设备落后。
2.3社区医护人员数量严重不足。社区医护人员数量不足，会直接影响社区对慢性病的管理质量。根据有关社区卫生服务机构设置和编制标准的指导意见，原则上按每万居民配备医师5-6名，护士按与全科医师1:1的标准配备，很多基层社区卫生服务中心人员编制达不到要求，责任医生所管辖居民数超标[6]。
3.关于社区慢病管理的建议
因此，我们仍需对社区慢病管理模式进行一定的探索和尝试。
3.1普及社区慢病的防治观念，深入开展健康教育。社区的卫生服务机构可以有计划分批次分区域地开展健康教育，通过社区的宣传公告栏、健康教育讲座、义诊等形式普及社区居民的慢病知识，了解慢病的引发因素和发病情况，从而帮助社区居民树立健康的生活观念和良好的饮食习惯，从生活方式和行为方式上进行源头上的慢病防治工作，从而有效降低慢病患者的发病率，改善社区慢病的发生率和慢病发病的严重后果。
3.2统一社区公共卫生的服务模式，转变原有的专科医生概念，对社区医生进行统一的专业化培训与管理，从而有效提升社区的医疗服务能力。
3.3采取主动的社区公共卫生服务方式。具体来说，可以在社区内部普及社区医疗服务卡，将社区医生的专业与电话信息制成卡片便于居民随时咨询，同时建立良好的上门诊断服务，定期对社区居民的卫生健康状况进行检查，从而有效加强慢病的防治工作。
3.4加强社区慢病管理的信息化建设，建立病人的电子信息档案，能够有效的对病人资料进行病理、病发、诊治过程的跟踪管理，提高社区慢病管理的工作效率和工作质量。
3.5帮助患者树立积极的慢病应对心态，提高患者慢病的自我管理能力。
慢性病防治和管理既是一项长期而艰巨的任务，又是一项对社会有积极意义的工作，对社区慢病管理的研究与探讨工作具有有效的延续性，虽然目前我国的社区慢病管理还存在诸多不足，但是相信以社区为主体的社区公共卫生机构将在基层为提高社区居民的健康意识，树立居民良好的健康生活习惯，为社区慢病的管理与防治工作做出更大贡献，提高社区居民的健康生活品质。