黎雪莲
（苍梧县人民医院产科广西苍梧543100）
【摘要】胎盘早剥是妊娠晚期一种严重的并发症，发病急、病情进展快，其发生率为0.46%～2.1%，围产儿死亡率为25%[1]。若处理不当导致母婴严重并发症，甚至危及母婴生命[2]。早期观察，正确处理及护理是降低母婴并发症及死亡率的关键[3]。现对我院近5年诊治的25例重型胎盘早剥患者的观察及护理进行回顾性分析。
【关键词】重型胎盘早剥；观察；护理
【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2015）13-0191-02
1.临床资料
1.1一般资料
我院自2008年1月至2013年7月分娩总数12782例，收治胎盘早剥82例，发生率0.64%，其中重型胎盘早剥胎死宫内25例，产前B超诊断18例。患者年龄18～38岁，平均年龄28岁，初产妇16例，经产妇9例，其中25～36周发病17例，37～42周发病8例。
1.2发病原因
妊娠期高血压疾病12例（占48%），双胎妊娠2例（占8%），脐带过短2例（占8%），胎膜早破3例（占12%）,羊水过多2例（占8%），静滴催产素1例（占4%），臀位1例（占4%），外伤2例（占8%）。
1.3并发症的发生率
并发产后出血100%(25/25)，子宫胎盘卒中80%（20/25），凝血功能障碍60%（15/25)，肾功能衰竭4%（1/25），围产儿死亡率100%（25/25）,行子宫次全切除2例，无孕产妇死亡。
2.结果
2.125例重型胎盘早剥病例的发病原因
以妊娠高血压疾病占首位，双胎妊娠、胎膜早破、羊水过多导致宫腔压力骤减次之；另外静滴催产素、脐带过短及外伤等机械性因素也可导致胎盘早剥。
2.225例重型胎盘早剥病例的分娩方式
22例为剖宫取胎终止妊娠（占88%），2例出诊途中车上分娩（占8%），1例孕25周死胎、臀位宫口近开全行臀位牵引娩出（占4%）。
3.病情观察
胎盘早剥出现的临床症状多样，常见临床表现有腰胀或痛，血性羊水、阴道流血等，因此，严密观察病情的动态变化,重型胎胎盘早剥以隐性出血为主,应持续心电监护，需监测神志、心率、血压、血氧饱和度的变化。注意有无恶心、呕吐、心慌、乏力等现象。严密监测胎心音，注意胎心音及胎动变化；观察腹痛的性质，有无剧烈腹痛和腰胀痛，子宫底高度、硬度及子宫张力变化。观察阴道出血量（隐性出血：贫血程度与阴道流血量不相符），保留会阴垫（估计出血量参考）。临床表现个体差异较显著，待出现“板状腹”典型症状时为时已晚，胎死腹中，故胎盘早剥处理是否及时与孕产妇及新生儿的预后有密切相关，时间越长，胎盘剥离面积越大，病情越重，出现并发症的危险性也越大。本组资料中24例均为镇卫生院出现死胎后转送，1例为住院孕妇出现重型胎盘早剥致胎死宫内实属不该，当时出现胎心变化、板状腹，助产士报告一线值班医师，值班医师误认为宫缩过强，静注地西泮10mg，胎心消失才急查B超，此时为时已晚，这说明胎盘早剥的漏诊、误诊与胎盘早剥临床征象的认识不足及临床经验的缺乏有关，因此在观察产程时,对不明原因的胎心异常,腰骶部胀痛,有大便感甚至腹泻,子宫张力大,宫底部升高等应高度警惕胎盘早剥的可能[2]，在待产过程中需结合患者临床表现、胎心监护、超声检查等动态观察，超声是术前诊断胎盘早剥的重要辅助手段，胎盘早剥的最早征象为底蜕膜区回声消失[4]。
4.处理原则
胎盘早剥是危及母婴生命和健康的产科急症，尤其是重型胎盘早剥，引起产后出血、DIC、子宫卒中、急性肾功能衰竭、MODS等严重并发症。因此，重视产妇主诉，密切动态观察病情变化，如有异常及时报告医师，一旦考虑诊断为胎盘早剥，立即吸氧，床边心电监护，取左侧卧位，专人监护，争取在胎盘自宫壁剥离后6小时内结束分娩。对于重型胎盘早剥：（1）无论胎儿是否存活，如不具备阴道分娩条件，均应立即做好术前准备，选择剖宫产终止妊娠[3]。（2）迅速建立二条以上离心近的静脉通道，选用留置针。（3）迅速完成各项实验室检查，急查血常规和出凝血时间。配备新鲜血，纠正休克。（4）迅速完成母婴抢救药品及物品准备，配备有经验的麻醉师、儿科医生，协助抢救新生儿。
5.护理
5.1心理护理
妊娠期出现胎盘早剥的产妇由于病情危重，心理压力较大，而且大部分对病情缺乏正确的认识，出现非常恐惧的心理，因此医务人员要做好解释和安慰工作，向产妇讲解主动配合治疗的重要性，另外，重型胎盘早剥的产妇大部分是胎死宫内，而且病情很重，有的子宫已切除，不能生育，对产妇的打击很大，因此，健康教育方面由高年资的护士来进行，让产妇在安慰和鼓励中获得最佳心态，促进健康的恢复。
5.2密切观察
脉博、呼吸、血压、尿量及血氧饱和度的变化，重视补足血容量，注意液体出入量，水电解质及酸碱平衡。注意观察神志、面色，每30min测血压、脉博、呼吸1次，连续测量至各项指标平稳后，每4小时测体温一次，如有发热应及时处理。
5.3防止产后出血
重型胎盘早剥产妇易发生产后大出血，术后转重症监护室监护，应给予宫缩剂24小时维持，并配合15min、30min、1h、2h各按摩子宫1次[5]（有宫腔纱条填塞的产妇不能用）；排除宫腔积血，注意阴道流血情况。密切观察宫底高度（有宫腔纱条填塞的产妇注意宫底的标志，宫底超过标志线以上，及时报告医生）、子宫收缩情况及有无活动性出血。重视产妇的主诉，术后6小时绝对卧床休息，腹部切口加压沙袋和腹带，减少出血。
5.4弥漫性血管内凝血（DIC）的观察及护理
观察患者牙龈、皮肤、黏膜及注射部位有无出血不凝，伤口部位有无渗血，观察阴道出血量、出血是否可凝，如流出的血液不凝固，应考虑DIC的可能，必要时做好切除子宫的准备。
5.5及早发现肾功能衰竭
密切监测中心静脉压，保证有效循环血量。注意神志及尿量的变化，准确记录每小时尿量，尿量小于30ml／ｈ及时报告医师，在补充血容量的基础上按医嘱应用利尿剂，测量24小时出入量，及时准确按医嘱抽取血标本，了解肾功能的变化。并做好各种记录。
5.6加强生活护理
保持病室安静，注意开窗通风，术后6小时如无异常可帮助产妇床上活动，预防下肢静脉血栓的形成，定时翻身，预防褥疮的发生，保持会阴清洁，严格无菌操作，做好各种导管的护理，预防感染。鼓励患者进食高蛋白、高维生素的饮食，以增强机体抵抗力。
6.讨论
6.1典型的胎盘早剥诊断并无困难,要提高对不典型症状的认识,尤其是对于有下列情况者,必须注意可能发生重型胎盘早剥：(1)间歇性腰痛、背痛、子宫局部轻微压痛,子宫张力高(排除因羊水过多和宫缩引起),特别是妊娠合并高血压、糖尿病、胎膜早破、慢性肾炎、双胎、羊水过多等患者；(2)无明显原因的胎心音改变,产程中宫缩过强、过频等；(3)有外伤或腹部撞击史；(4)贫血程度与阴道流血量不成正比,子宫底升高。严密观察临床症状及体征,重视不典型症状,及早发现、及早处理,防止发展为重型胎盘早剥，是减少休克、DIC、子宫胎盘卒中及母婴并发症的关键，能在一定程度上降低母婴病死率。
6.2胎盘早剥是妊娠期晚期的一种严重并发症，积极预防非常重要。重视发生胎盘早剥的各种高危因素,可以及时发现胎盘早剥尤其是严重威胁母婴生命的重型胎盘早剥。胎盘早剥的常见诱因为孕妇血管病变如妊娠期高血压疾病、创伤、子宫静脉压升高等。加强产前检查，积极预防与治疗妊娠高血压疾病。对合并高血压、慢性肾炎等高危妊娠应加强管理。妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤；胎位异常行外倒转术纠正胎位时，操作必须轻柔；处理羊水过多或双胎分娩时，避免宫腔内压骤然降低。应严格掌握催产素的使用指征及剂量，以防人为造成胎盘早剥。本资料中1例为使用催产素所致。产科护士应重视细节护理，注意诱因，动态观察，及时报告，以降低围产儿死亡率，促进产妇康复，提高产科护理质量。
【参考文献】
[1]乐杰．产科学[M]，第六版.北京：人民卫生出版社，2004，118-121.
[2]谢卒，苟文丽．妇产科学．8版.北京：人民卫生出版社，2013：129-131.
[3]童亚非，金美珍．胎盘早剥及其并发症诊治的分析[J]．中国临床医学，2002，12（9）：718.
[4]曹泽毅，主编．中华妇产科学[Ｍ]．２版．北京：人民卫生出版社，2005：426-430.
[5]张爱玲．重型胎盘早剥致子宫卒中１例的急救及护理体会[J]．医学理论与实践，2013，26（17）：2350－2351.