论文摘要
研究背景子宫内膜异位症（Endometriosis）,简称内异症（EMS）,是指具有生长活性的子宫内膜在子宫腔以外的部位种植并呈侵润性生长。子宫内膜异位症病灶分布广泛,可累及盆腔内外多个脏器,形成结节、囊肿等多种病理形态,引起不同的临床症状,如痛经、不孕、盆腔包块等。其中疼痛是子宫内膜异位症最重要的临床症状,约70～80%的患者有不同程度不同形式的疼痛主诉,如痛经、肛门坠痛、大便痛、性交痛、慢性盆腔痛等。子宫内膜异位症引起的疼痛症状重,形式多样,持续时间长,且多周期发作,严重影响患者的生活质量。而目前常规的内异症治疗方法对疼痛的缓解率较低,并且停药后易复发,原因在于对内异症疼痛的发生机制尚不明确,病灶对周围组织的压迫、致痛因子的分泌以及炎性因子的作用都可能参与其发生过程。我们的临床研究表明内异症疼痛的程度与疾病分期无关,但与病灶的分布具有一定的相关性,发生在后盆腔的内异症病灶多引起明显的痛经、肛门坠痛以及深部性交痛等症状,主要包括异位内膜腺体和间质深度侵润的宫骶韧带、子宫直肠窝以及阴道直肠隔等部位。神经解剖学的改变是导致疼痛的重要机制,伤害性刺激因子、神经纤维、神经递质和信号传导通路的异常,可能单独或共同作用于疼痛的发生过程。近年已有国外学者将这种神经解剖学的改变应用于子宫内膜异位症疼痛的发生机制研究中,如2005年SCIENCE杂志撰文认为内异症疼痛的机制之一就是异位内膜病灶中神经纤维支配的形成,另外也有几项研究发现在腹膜内异症病灶以及直肠阴道隔结节中神经纤维的数目增加,并提出了间质细胞侵润神经束膜以及神经内膜的现象,但样本量不大,对神经解剖改变与疼痛的相关性缺少全面的多层次研究。本课题主要研究不同类型的子宫内膜异位症病灶中神经纤维的种类、数目、结构的改变,探讨其与临床疼痛症状的相关性,同时还观察子宫内膜异位症病灶中的神经纤维与异位腺体、间质和新生血管的空间分布特点,进一步完善神经纤维分布改变引起内异症疼痛的机制,从而为其临床治疗提供新的依据和思路。研究目的1、比较不同类型的子宫内膜异位症病灶（包括腹膜子宫内膜异位症、卵巢子宫内膜异位囊肿、宫骶韧带子宫内膜异位症结节、子宫直肠窝子宫内膜异位症结节、阴道直肠隔子宫内膜异位症结节）中神经纤维数目的差异,探讨其与内异症疼痛症状、临床分期的关系,探讨应用GnRHa类药物对内异症病灶中神经纤维分布的影响。2、观察子宫内膜异位症组织中神经纤维形态及超微结构的异常,分析神经纤维与异位内膜腺体或间质、新生血管、炎性因子、雌激素受体、神经元特异性烯醇化酶表达的空间关系,进一步探讨神经纤维分布异常引起子宫内膜异位症疼痛的可能机制。3、比较子宫内膜异位症和非子宫内膜异位症患者的子宫内膜组织、传代培养细胞中神经纤维蛋白的分布及神经元特异性烯醇化酶表达的差异,探讨在位内膜在子宫内膜异位症疼痛的神经解剖学机制中可能发挥的作用。4、比较子宫内膜异位症和非子宫内膜异位症患者血清以及腹水中神经蛋白、神经递质、神经元特异性烯醇化酶表达水平的差异,探讨新的简单可行的临床检测手段。研究方法1、应用免疫组织化学方法检测不同子宫内膜异位症组织,包括腹膜内异症病灶、卵巢内异症囊肿壁、宫骶韧带内异症结节、子宫直肠窝内异症结节及阴道直肠隔内异症结节,以及正常腹膜、卵巢成熟性囊性畸胎瘤囊壁、正常宫骶韧带组织中不同神经纤维的分布。2、运用图像分析软件进行神经纤维的计数,统计学方法进行不同内异症病灶神经数目的差异性分析以及这种差异性与疼痛症状、临床分期的相关性。3、Real-time PCR方法检测子宫内膜异位症组织中神经标记蛋白（S-100）的表达量。4、透射电子显微镜观察子宫内膜异位症病灶中神经纤维的超微结构,观察神经纤维与异位内膜腺体或间质的空间分布情况,并分析其与疼痛症状的相关性。5、免疫组织化学方法标记连续切片的子宫内膜异位症组织中新生血管的分布,比较其与神经纤维的空间分布关系。6、免疫组织荧光双重标记法观察子宫内膜异位症组织中神经纤维与炎性因子、雌激素受体以及神经元特异性烯醇化酶表达的关系。7、Real-time PCR方法检测子宫内膜异位症组织中神经元特异性烯醇化酶的表达量。8、免疫组织化学方法、免疫细胞荧光标记方法、Real-time PCR比较子宫内膜异位症和非子宫内膜异位症患者在位子宫内膜组织和细胞中神经纤维、神经元特异性烯醇化酶的表达。9、应用ELISA方法比较子宫内膜异位症和非子宫内膜异位症患者血清以及腹水中S-100蛋白、P物质、神经元特异性烯醇化酶的表达水平。结果1、腹膜子宫内膜异位症病灶中神经纤维的数目高于正常腹膜,宫骶韧带子宫内膜异位症结节中神经纤维的数目明显高于正常宫骶韧带组织,卵巢子宫内膜异位囊肿壁中神经纤维无表达或仅有少量表达。2、不同子宫内膜异位症组织中神经纤维的数目有明显差异,神经纤维数目从高到低依次为:宫骶韧带内异症结节（29.74±17.33）＞阴道直肠隔内异症结节（24.53±13.34）＞子宫直肠窝内异症结节（17.09±10.09）＞腹膜子宫内膜异位症病灶（6.77±4.21）>卵巢子宫内膜异位症囊肿壁（0.07±0.25）。3、不同子宫内膜异位症组织中神经纤维的数目与临床分期无明显相关性;腹膜内异症病灶中神经纤维的数目与痛经程度有一定的相关性,与肛门坠痛、性交痛、慢性盆腔痛的程度无明显相关性;卵巢内异症囊肿壁组织中神经纤维的数目与痛经、肛门坠痛、性交痛程度无明显相关性;宫骶韧带内异症结节中神经纤维的数目与痛经、性交痛有明显相关性,与肛门坠痛、慢性盆腔痛有一定相关性;子宫直肠窝内异症结节中神经纤维的数目与肛门坠痛、性交痛具有明显相关性,与痛经及慢性盆腔痛有一定的相关性;阴道直肠隔内异症结节中神经纤维的数目与肛门坠痛、性交痛具有明显相关性,与痛经具有一定的相关性,与慢性盆腔痛无明显相关性。应用GnRHa类药物后各种类型子宫内膜异位症组织中神经纤维的数目与未用药组相应的内异症组织有明显差异;4、光镜下子宫内膜异位症组织比正常组织中新生的神经纤维末梢数目增加,且形态不规则;电镜下子宫内膜异位病灶中神经纤维的超微结构显示:与正常神经细胞相比,内异症病灶中的神经雪旺细胞核增大浓染、髓鞘浅染,提示新生神经、无髓鞘神经增加。成熟的神经细胞及郎飞氏结的超微结构没有明显异常。5、神经纤维与异位内膜腺体或间质的距离0—2000um不等,距离的长短与疼痛程度呈负相关;内异症病灶中神经纤维与血管的空间分布具有一致性,与雌激素受体以及COX-2的表达有一定的相关性;神经元特异性烯醇化酶除表达于神经纤维组织外,在异位内膜腺上皮细胞、间质细胞中也有明显表达,在新生腺体上皮细胞呈强阳性表达。6、子宫内膜异位症患者在位内膜神经纤维及神经特异性烯醇化酶的表达虽然明显低于异位病灶,但均明显高于非子宫内膜异位症患者的子宫内膜。7、子宫内膜异位症患者腹水中S-100蛋白、P物质、神经元特异性烯醇化酶表达水平高于非内异症患者的腹水或腹腔冲洗液,但两组患者血清中的表达水平没有明显差异。结论1、本研究证明子宫内膜异位症组织中神经纤维的数目增加,并且不同子宫内膜异位症组织中神经纤维的数目有明显差异性,这种差异与痛经、肛门坠痛、性交痛以及慢性盆腔痛的程度具有相关性,而与临床分期无关,从神经解剖学机制方面解释了内异症疼痛为何与盆腔病灶分布密切相关的问题。2、本研究发现神经纤维与异位内膜腺体或间质中的距离与内异症患者疼痛程度负相关,当神经纤维生长于异位腺体或间质组织中时患者均有严重的疼痛症状,提示子宫内膜异位病灶对神经的刺激可能是疼痛发生的重要原因。3、子宫内膜异位症病灶中新生神经纤维末梢与新生血管的分布具有一致性,超微结构也不同于正常组织,内异症病灶中新生的无髓鞘的神经纤维增生,新生血管形成,管壁增厚,有结缔组织长入内皮细胞与基膜的间隙,提示二者在发生过程中,可能会相互影响,并共同参与子宫内膜异位病灶的发生发展。4、本研究发现子宫内膜异位症病灶中新生的腺体上皮细胞内神经元特异性烯醇化酶的表达水平明显高于正常组织,提示内异症病灶中的内膜腺上皮细胞可能具有神经内分泌细胞的部分特点,并可能与异位内膜的侵润生长和神经的分布相关。5、子宫内膜异位症在位内膜中神经纤维的数目以及神经元特异性烯醇化酶的表达明显高于正常子宫内膜,进一步证实了“在位内膜决定论”,即在位内膜的差异决定了异位内膜的生物学性质。6、子宫内膜异位症患者血清中S-100蛋白、P物质及神经元特异性烯醇化酶与非子宫内膜异位症患者血清中的检测无差异,提示子宫内膜异位症患者中神经蛋白仅表达于病灶局部,血清中无分泌或分泌量极少,可能不是理想的临床检测手段。
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相关论文文献
- [1].妇科腹腔镜手术特殊并发症分析[J]. 中国临床保健杂志 2009(05)
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