老年患者腹部手术七氟烷吸入和丙泊酚静脉维持麻醉效果的比较研究

论文摘要

目的比较老年冠心病或有冠心病风险患者七氟烷吸入和丙泊酚静脉维持麻醉对血流动力学、睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间和围手术期肌钙蛋白T（cTnT）的影响。方法择期行腹部手术的60例患者,年龄65～80岁,有冠心病史或两个以上危险因素,行全身麻醉,手术时间＞2h。随机分为两组（n=30）:七氟烷吸入麻醉组（S组）和丙泊酚静脉麻醉组（P组）。丙泊酚靶控输注采用Marsh药代动力学参数行血浆靶控输注,舒芬太尼采用Gepts药代动力学参数行效应室靶控输注。两组麻醉诱导方法相同,先开始输注舒芬太尼,其效应室靶浓度设定为0.25ng/ml,同时开始丙泊酚输注,其血浆靶浓度设定为1.5μg/ml,丙泊酚效应室和血浆浓度达到平衡后逐渐增加丙泊酚血浆靶浓度,直至患者睫毛反射消失、呼之不应,此时静脉注射罗库溴铵0.6mg/kg,并辅助呼吸,调整丙泊酚靶浓度使脑电双频指数（BIS）在40～50,待丙泊酚、舒芬太尼效应室和血浆浓度平衡、肌松效果满意后行气管插管,吸入纯氧2.5L/min进行机械通气。S组停止使用丙泊酚,改为七氟烷吸入;P组继续行血浆靶控输注丙泊酚。两组均行效应室靶控输注舒芬太尼,维持效应室浓度0.15～0.20ng/ml,并静脉持续输注罗库溴铵0.15 mg·kg-1·h-1维持肌松,维持BIS在40～60。术中根据BIS、心率（HR）、血压的变化调整丙泊酚、七氟烷和舒芬太尼的浓度。手术结束前40分钟停止输入罗库溴铵,并逐渐减少舒芬太尼浓度。手术结束前30min静脉注射盐酸托烷司琼5mg。手术结束前20min调整丙泊酚血浆靶浓度或七氟烷浓度,维持BIS 60～70。手术结束时舒芬太尼效应室靶浓度降至0.08ng/ml,并停用所有药物,静脉注射新斯的明0.04mg/kg和阿托品0.02mg/kg,待患者呼之睁眼、呼吸循环稳定后拔除气管插管,面罩吸纯氧6L/min。分别于麻醉前（C0）、手术结束拔管即刻（C1）、术后6小时（C2）、术后24小时（C3）和48小时（C4）抽取中心静脉血2ml,室温静置30分钟,离心后取血清冰冻,放免法测cTnT浓度。记录基础（T0）、插管前即刻（T1）、插管后即刻（T2）、手术开始前即刻（T3）、开始后即刻（T4）、拔管前（T5）即刻、拔管后即刻（T6）、离室（T7）的平均动脉压（MAP）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、HR、BIS;记录所有病人麻醉期间血流动力学及心电图各种变化包括ST-T改变、心律失常等情况;记录两组诱导和维持麻醉所需丙泊酚和七氟烷药量,以及两组血管活性药物使用次数;记录术毕睁眼时间（从手术结束后到呼之睁眼时间）、拔管时间（从手术结束到拔除气管插管时间）和定向力恢复时间（从手术结束到患者可清楚回答自己的名字、生日）以及恢复期不良反应。结果与基础值（T0）比较,两组患者的HR、MAP、SBP、DBP在诱导后插管前即刻（T1）、手术开始前即刻（T3）均明显下降（P＜0.01）,两组间同一时点HR、MAP、SBP、DBP比较差异无统计学意义（P＞0.05）;S组术中MAP、SBP最小值低于P组（P＜0.05）;丙泊酚静脉麻醉在诱导后切皮前血管活性药物使用率比S组低（P＜0.05）;与P组比较,S组手术开始后即刻、离室时BIS值高（P＜0.05）;S组睁眼时间、拔管时间快于P组（P＜0.05）,定向力恢复时间明显快于P组（P＜0.01）,但术后恶心呕吐发生率高于P组（P＜0.05）;60例患者cTnT值上升发生率为50%,峰值主要出现在术后6h和48h,分布于临界范围内（0.01～0.09μg/L）;P组在C1、C2、C3时cTnT上升发生率高于S组（P＜0.05）;以0.02μg/L为提示预后意义的cTnT临界值,P细cTnT异常发生率高于S组（P＜0.05）。结论1七氟烷吸入麻醉和丙泊酚静脉麻醉都可维持老年冠心病或有冠心病风险患者术中稳定的血流动力学状态。2丙泊酚静脉麻醉在诱导后切皮前血管活性药物使用率低,术后恶心呕吐发生率低,而七氟烷吸入麻醉围术期心肌损伤小,苏醒更迅速完全。3老年冠心病或有冠心病风险的患者围术期心肌损伤发生率高,应加强肌钙蛋白的监测。

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