论文摘要
目的:在掌握腹股沟区腹膜前解剖特征基础上,研究改良完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术（totally extraperitoneal repair of inguinalhernia TEP）应用于腹股沟疝修补的可行性。方法:1.解剖学研究方法对成人男性新鲜尸体腹股沟区进行逐层解剖,观察腹股沟区耻骨肌孔和腹膜前间隙的解剖特点,并测量弓状线与脐下缘的距离、腹壁下动脉的起始点与耻骨结节的距离以及腹壁下动脉起始段与腹股沟韧带之间的夹角。掌握腹股沟区腹膜前解剖特征。2.临床应用方法及评价指标成人腹股沟疝行改良完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术,并与同期行疝环充填式无张力腹股沟疝修补术患者对比分析。观察指标:患者一般资料、体重指数（BMI）、腹股沟疝的分类和分型、手术时间、术后住院天数、术后疼痛例数、恢复正常活动时间、住院费用、术中失误情况及术后并发症发生率、复发率。结果:1.解剖学结果2005年4月解剖新鲜男尸体6具,解剖所见:（1）腹股沟区耻骨肌孔是腹股沟解剖上的薄弱区域,上界为腹内斜肌腹横肌的弓状下缘,下界为耻骨上支的腱膜（Cooper韧带）,内侧为腹直肌,外侧为髂腰肌,它被位于前面的腹股沟韧带和其后的髂耻束分隔为上下两个区域,上区为内环（精索或圆韧带穿过）和直疝三角,下区有血管和神经通过,是腹股沟疝发生的初始部位。（2）腹膜前间隙是一个潜在的间隙,手术易于分离。（3）弓状线位于脐下（48±2.6）mm,相当于脐与耻骨联合的中上三分之一的范围内,弓状线以下腹直肌无腹直肌后鞘覆盖,因此可以经腹直肌后鞘入路进入腹膜前间隙。（4）腹壁下动脉位于两层腹横筋膜之间,在腹股沟韧带中、内三分之一交界处起于髂外动脉,腹壁下动脉起点距耻骨结节约（3.92±0.35）mm,起始段与腹股沟韧带之间的夹角为80°左右。掌握腹壁下动脉的位置和走向,术中可以最大程度地避免腹壁下动脉的游离,同时在手术中可以作为鉴别腹股沟斜疝和直疝的标志。2.临床结果2005年6月至2007年11月完成改良完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术26例共29例次,同期完成成人疝环充填式无张力腹股沟疝修补术52例共55例次。（1）两组患者一般资料、体重指数（BMI）、腹股沟疝的分类和分型差异均无统计学意义（p＞0.05）。（2）改良TEP术主要操作失误是分破腹膜和疝囊、游离腹壁下血管,术中失误总的发生率为27.58%。而疝环充填式无张力腹股沟疝修补术主要失误是分破疝囊、损伤股动脉股静脉或者损伤髂腹下神经和髂腹股沟神经,总的发生率为16.36%。改良TEP术中失误总的发生率较疝环充填式无张力腹股沟疝修补术高,但两者无统计学差异（p＞0.05）。（3）改良TEP术主要并发症为皮下或阴囊气肿、血肿或血清肿、暂时性神经感觉异常、膀胱损伤以及腹股沟区异物感。而疝环充填式无张力腹股沟疝修补术术后主要并发症为切口血肿、异物感、血肿或血清肿、暂时性神经感觉异常和射精痛。术后暂时性神经感觉异常和异物感在改良TEP中发生率分别为10.34%和3.45%,在疝环充填式无张力腹股沟疝修补术中发生率分别为21.82%和7.27%,两者均在改良TEP术中发生率较低,而差异均无统计学意义（p＞0.05）。而血肿或血清肿发生率在改良TEP术和疝环充填式无张力腹股沟疝修补术中发生率分别为20.68%和3.64%,改良TEP术显著高于开放性手术（p＜0.05）。阴囊或皮下气肿及膀胱损伤是由于TEP术自身特点而出现的一些特殊并发症。（4）并发症总的发生率在改良TEP术和疝环充填式无张力腹股沟疝修补术中分别为41.38%和25.45%,前者高于后者,但差异无显著性（p＞0.05）。（5）改良完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术中术后住院天数和恢复正常活动时间分别为4.8+1.6天和13.2±1.1天,而疝环充填式无张力腹股沟疝修补术中分别为6.9±1.8天和16.3±1.4天,前者在术后住院天数以及恢复正常活动时间两方面均显著优于后者（p＜0.05）。（6）在改良TEP术中疼痛均能耐受,无需用镇痛药物,而在疝环充填式无张力腹股沟疝修补术中需用镇痛药物的例数为10例,发生率为18.18%,显著高于前者（p＜0.05）。（7）改良完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术手术时间为70.3±23min,住院费用为5440±150元,而疝环充填式无张力腹股沟疝修补术手术时间为48.6±5.0min,住院费用为4246±148元,两者均显著优于改良TEP术（p＜0.05）。（8）两组患者随访1-30月均无复发。结论:从腹股沟区腹膜前解剖学特点来看,将一足够大的补片平铺于以耻骨肌孔为中心的腹膜前间隙,能有效的治愈和预防腹股沟疝。改良完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术具有合理性,是安全可行的。手术难点是腹膜前间隙的建立。