宋叶华牛建平张奕文彭瑞强徐娜(福建厦门市第二医院神经内科福建厦门361021)
【摘要】遗传性脊髓小脑共济失调（Hereditaryspinocerebellarataxia）是一类单基因遗传的神经系统变性病，其中以常染色体显性遗传的脊髓小脑性共济失调（spinocerebellarataxia，SCA）最为常见。国外现已经报道30余种亚型[1]。本病的主要临床表现有小脑性共济失调、辨距不良、构音障碍、眼球震颤、眼肌麻痹、锥体束征、锥体外系征等，还可伴有神经系统以外的表现[2]。国内外常见家系报道，本例报道一以行走不稳及构音障碍为主要表现，且发病人数较多的一家系。
【关键词】遗传性脊髓小脑共济失调家系报告
【中图分类号】R74【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）19-0118-02
临床资料：先证者（Ⅲ4）,男,42岁,因“行走不稳、言语呐吃7年余”就诊。患者于入院前7年前无明显诱因逐渐出现行走不稳，走直线困难，容易跌倒，行走时无明显向一侧偏斜，并逐渐出现言语呐吃，症状呈进行性加重。现走路不稳,轻徽向前冲行并左右摇晃,似醉酒。病程中患者无肢体麻木、无力，无吞咽困难，无反复头晕、头痛，无视物模糊、双影，无视力减退，无意识丧失、抽搐，无大便失禁，无黑朦、晕厥，未行诊治。MOCA16分，MMSE26分。查体：BP150/100mmHg，营养良好，体态正常。神志清楚,精神好，基底步态增宽，直线行走不能。构音障碍，言语呆板。双眼向右注视可见水平眼震，快相向右侧。余颅神经检查阴性。四肢肌力5级，肌张力正常。四肢腱反射对称性活跃，病理征未引出。深浅感觉正常。指鼻试验、轮替试验稳准，跟膝胫试验欠稳准，Romberg征：睁闭眼均欠稳，无明显向一侧偏斜。心肺腹部检查未见异常。头颅MRI示：双侧额叶脱髓鞘斑点，余未见明显异常。基因监测报告：该患者一条染色体上ATXN3基因10号外显子的(CAG)n重复次数大于60次,提示异常。基因检测图像采集见图1。
先证者姐（III5），女，57岁，因“反复头晕、行走不稳4年余，加剧1个月”就诊我院。患者入院4年前无明显诱因出现反复头晕、行走不稳，右下肢明显行走困难，行走不稳逐渐加重。1个月前出现头晕、行走不稳加重伴胸闷、气喘、双下肢麻木、酸痛不适，伴视物模糊，偶有视物双影。查体：BP180/110mmHg，神志清楚,精神尚可，基底步态增宽，行走欠稳，直线行走不能，言语流利，回答切题。颅神经检查阴性。四肢肌力5级，肌张力正常。四肢腱反射对称性活跃，病理征未引出。深浅感觉正常。指鼻试验、轮替试验稳准，跟膝胫试验欠稳准。Romberg征阳性。心肺腹部检查未见异常。头颅MRI示：小脑萎缩，双侧额颞顶枕叶多发脱髓鞘斑点。基因监测拒查。
家系调查：患者家系5代中65人中13人发病。家系谱见图2。先证者母亲（II1）55岁发病，表现为言语含糊、行走不稳、行动不灵活。先证者大舅（II2）60岁发病，表现为言语含糊，行走不稳，现年71岁，目前已进展为无法行走。先证者三舅（II4）55岁发病，表现为言语含糊、行走不稳。先证者小姨（II6）45岁发病，表现为构音障碍、行走不稳，现55岁，目前已不能言语，无法行走。先证者大哥（III1）60岁发病，表现为行走不稳。先证者三哥（III3）50岁发病，表现为言语含糊、行走不稳，吞咽、饮水呛咳。先证者四姐50岁发病，表现为言语含糊、行走不稳，伴肢体不自主运动。先证者堂兄妹（III14、III20、III21、III22）首发年龄均约40岁左右，均表现为言语含糊、行走不稳。先证者侄女（IV18）18岁发病，表现为言语含糊、行走不稳伴肌肉萎缩，目前28岁，10年来病情逐渐进展，目前已无法行走。
本家系符合SCA临床特点：（1）起病隐匿，缓慢进展。（2）遗传早现现象：同一家系中发病年龄逐代提前，症状逐代加重。（3）此家系中患者症状多为共济失调，伴发构音障碍，部分患者有眼征、锥体束和锥体外系征。（4）呈常染色体显性遗传，家系中发病人数较多。
讨论：遗传性共济失调的分类可按临床应用分类、基因类型分类、按照病理学分类等方法，Hardin（1984,1982）将不明原因的变性疾病造成的遗传性共济失调分为两大组：一组为20岁以前发病，大多是常染色体隐性遗传，称为早发性遗传性共济失调；另一组为20岁以后发病，大多是常染色体显性遗传，称为晚发性遗传性共济失调[3]。临床上根据症状分为三型：脊髓型、小脑型及混合型。遗传性脊髓小脑共济失调(SCA)是遗传性共济失调的主要类型，具有高度临床和遗传异质性的神经系统退行性疾病，大多呈常染色体显性遗传[4]。分子遗传学按基因将显性遗传的SCA分为SCA1、SCA2、SCA3/MJD、SCA4、SCA5、ADCA2、DRPLA等型[5]。目前认为，大部分遗传性脊髓小脑性共济失调是由于三核苷酸序列重复扩增所致，也有研究认为主要集中在3个方面：酶缺乏或功能异常，氨基酸及神经递质失衡，核苷酸序列重复扩增（CAG）n或（CTG）n[6]。本家系先证者的基因分析提示一条染色体上ATXN3基因10号外显子的(CAG)n重复次数大于60次，亦为较常见的遗传性脊髓小脑性共济失调的基因异常类型。虽然各亚型之间临床表现重叠，但根据临床实践及文献报道认为各亚型之间仍存在一定区别，甚至有些亚型特征明显，如SCA7合并有黄斑萎缩、视网膜色素变性；SCA3具有突眼、腱反射亢进、面肌颤搐、肌痉挛、凝视障碍、周围神经病；SCA4具有突出的多发性周围神经病；SCA5表现为单纯性小脑综合征；SCA12具有早期上肢远端震颤、逐渐发展成头部震颤、共济失调步态、腱反射亢进、运动减少、眼球运动异常，后期出现痴呆等[7]。目前对遗传性小脑共济失调并无明确有效的治疗方法，主要以支持和对症治疗为主，近来国内外学者尝试多种方法针对该病进行治疗，试图通过利用5-羟色胺1A(5-HT1A)受体激动剂，通过与5-HT1A受体作用，反馈调节而抑制5-HT能系统的活性，且对5-HT2受体有弱的亲和力、对多巴胺受体也有中等强度的亲和力[8]，但经META分析目前的临床资料尚不能证实5-HT1A受体激动剂能有效改善遗传性小脑共济失调症状[9]。国内部分学者采用中西医结合，运用滋阴补肾方剂和头皮针结合复方氨基酸等治疗[10]，并有学者给予患者口服丁苯酞、盐酸多奈哌齐等治疗[11,12]。近年来，脐血源神经干细胞配合康复训练是遗传性共济失调治疗，可以改善其症状、体征和生活质量[13]。但上述治疗总体的有效性仍有待进一步随机对照试验来进一步证实。
参考文献
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